Gracias a la experiencia y la emoción de la tradición, el hecho a medida sigue siendo uno de los arte más nobles que conoce el hombre

Aparato locomotor de los animales vertebrados e invertebrados, sistema encargado del movimiento y locomoción. Funciones de los huesos, músculos o articulaciones. Ejemplos.

Dibujo de La Anatomia y Estudio del Movimiento (CURSO DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA) : Civardi, Giovanni: Amazon.es: Libros

El tensor de la fascia lata está involucrado de manera asidua con diferentes patologías de rodilla, cadera, columna lumbar, e incluso pie ...

Guía compacta de la ciencia del movimiento humano. Esta obra compacta combina con acierto textos breves y concisos e ilustraciones en color de las estructuras del cuerpo, para que el lector se haga una imagen clara de la ciencia que se esconde detrás del movimiento humano. Presentación detallada del funcionamiento anatómico en distintos movimientos corporales, articulación por articulación, ilustrando las estructuras anatómicas y explicando como interactúan para general los diferentes movimientos.

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Después de analizar la musculatura, la postura y los ROMs de movilidad de la cintura escapular en la entrada anterior vamos a ofrecer en este post y en los dos siguientes, los ejercicios correctivos/preventivos para mejorar la actividad y equilibrio muscular y la movilidad y estabilidad correcta del conjunto. Y empezamos por la musculatura del manguito de los rotadores Activación del subescapular El subescapular es crucial para el correcto funcionamiento del hombro. Se han documentado acciones como rotador interno, abductor, y depresor de la cabeza humeral y, al igual que el psoas-ilíaco en la cadera, "abraza" la zona anterior de la cabeza humeral para estabilizarla y evitar el desplazamiento anterior de la cabeza humeral. El subescapular (Fig. 2) presenta dos porciones, la superior y la inferior con inervación y actividad diferenciadas. Algunos autores le atribuyen tres porciones, superior, media e inferior. Figura 2: Porción superior e inferior del subescapular Analizando la disposición de las fibras podemos establecer una hipótesis de que, con el brazo a 0º de elevación las fibras superiores presentan una mejor alineación perpendicular con el húmero para realizar una rotación interna, y con el hombro a 90º, son las fibras inferiores las que mejor se posicionan para tal efecto. Kadaba et al. (1992) con EMG intramuscular mostraron, para la rotación interna, una mayor activación del subescapular superior con el hombro a 0º, y una mayor actividad del subescapular inferior con el brazo a 90º de abducción. Decker et al. (2003), con electrodos de superficie, encuentran datos inversos a los de Kadaba et al. (1992). Los autores lo achacan a que Kadaba et al. midieron la rotación interna con el brazo en abducción con el codo apoyado, y Decker et al. con el codo sin apoyar. Al no tener el codo apoyado, la actividad abductora de las fibras superiores del subescapular aumentarán la señal eléctrica en abducción. Hughs & An (1996) predijeron a través de modelos biomecánicos 3D una máxima fuerza del subescapular de rotación interna de 1725 N con 90º de abducción, y 1297 N con 0º. ¿Con estos datos parece que el subescapular genera la fuerza óptimamente a 90º de abducción?. Otis et al. (1994) mostraron que el brazo de palanca y el momento de fuerza de rotación interna de todas las porciones del subescapular es mayor a 0º de abducción (aproximadamente 2,5 cm). Con la abducción del hombro, las porciones inferior y media mantienen el momento de fuerza, pero el momento de la porción superior va disminuyendo (aproximadamente 1,3 cm a 60º de abducción). Esto indica que la porción superior del subescapular puede ser más efectiva para la rotación interna con el hombro sin abducir. ¿Ahora con estos datos parece que la aplicación de la fuerza del subescapular es más efectiva con 0º de abducción? La generación de fuerza por el músculo es mayor en abducción y la aplicación de esa fuerza es mayor a 0º de elevación ¿Qué debemos hacer entonces? Debemos recordar que tanto Kadaba et al. (1992) como Decker et al. (2003) no encuentran diferencias en la activación EMG del subescapular a diferentes grados de abducción. Hacen falta más estudios para aclarar la actividad del subescapular y sus porciones superior e inferior, según las diferentes posiciones del hombro y, lo que está claro, es que el trabajo del músculo debe hacerse en posiciones diversas para asegurar una estimulación óptima de todas sus porciones. Podemos concluir que no se encuentran diferencias de activación del subescapular en función de la elevación del brazo, pero con el hombro a 0º de abducción, la rotación interna está asistida por varios músculos grandes, tales como el pectoral mayor, el dorsal ancho o el redondo mayor. Clínicamente esto puede significar que estos músculos compensen y encubran una debilidad del subescapular. Decker et al. (2003) mostraron como la activación del pectoral mayor disminuía en la rotación interna con la abducción del hombro (Tabla I). Tabla I: Activación muscular en la rotación interna glenohumeral en diferentes grados de abducción con el brazo sin apoyar. MVIC=Máxima contracción isométrica voluntaria Ejercitar la rotación interna con el hombro en abducción favorece la activación del subescapular en detrimento del pectoral mayor. Sahrmann (2006) cita textualmente "El mejor ejercicio para reforzar el músculo subescapular se realiza en decúbito prono sobre una camilla o en la cama. Con el hombro en abducción a 90 grados y el codo en flexión de 90 grados, se coloca el antebrazo colgando del borde de la camilla. El paciente debe aprender a mantener la articulación glenohumeral al límite de la amplitud de rotación medial antes de realizar el ejercicio de reforzamiento. Si está disponible un asistente, el brazo se coloca al final de la amplitud, y el paciente puede mantener esta posición con una contracción isométrica. A partir de aquí, el paciente realiza de forma gradual una rotación de la articulación glenohumeral en sentido lateral (contracción excéntrica) unos 40 o 50 grados antes de realizar la contracción concéntrica de los rotadores mediales. El objetivo principal es obtener la participación del músculo subescapular en vez de la de los músculos pectoral mayor y redondo mayor. La posición descrita anteriormente con el énfasis al final de la amplitud parece ser la más óptima para este propósito." (Fig. 3). Figura 3: Rotación interna glenohumeral en tendido prono en camilla con abducción de hombro de 90º Hay que controlar de manera obsesiva la anteriorización del hombro en estos ejercicios de rotación interna, para asegurarnos la participación del subescapular y un deslizamiento de la cabeza humeral posterior. Colocar una toalla enrollada bajo el hombro ayudará a percibir la posición correcta del hombro (Fig. 4). Figura 4: Estrategia de ayuda para la correcta posición del hombro evitando la anteriorización de la cabeza humeral En tendido supino y con un elástico también podemos activar al subescapular sin activar de manera importante el pectoral mayor. Se puede realizar manteniendo una contracción isométrica en el rango máximo de rotación interna que no provoque anteriorización del hombro (Fig. 5 arriba) o dinámicamente realizar series de repeticiones. Se puede controlar esta anteriorización con la otra mano (Fig. 5 abajo). Como dijimos en el ejercicio anterior, la flexibilización de las estructuras posteriores es fundamental para tener un buen ROM de movilidad y poder realizar correctamente este ejercicio. Antes conseguir el movimiento y después reforzarlo. Nunca reforzar la disfunción. Figura 5: Rotación interna con el brazo a 90º de abducción con control del desplazamiento anterior humeral La debilidad o lesión del subescapular puede comprometer la estabilidad del hombro y aumentar el riesgo de impingement. Varios son los test que valoran déficits de activación y fuerza del subescapular, el Bear Hug, el Belly Press y el Lift-Off (Fig. 6). Pennock et al. (2011) analizaron estos test electromiográficamente, utilizando electrodos intramusculares en el subescapular superior e inferior, supraespinoso e infraespinoso, y electrodos de superficie en pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y porción larga del tríceps. Los tres test activan al subescapular más que a los demás músculos del hombro aunque no consiguen diferenciar la activación en las porciones del subescapular. Figura 6: Test de análisis de debilidad o lesión de subescapular Esto nos ofrece una buena idea para diseñar ejercicios que activen el subescapular sin activar demasiado los otros rotadores internos, y sobre todo el pectoral mayor, ya que en problemas posturales de protracción de hombros y cabeza, hipercifosis y anteriorización de la cabeza humeral, el pectoral mayor suele estar corto/rígido y dominante sobre el subescapular en la rotación interna. La rotación interna con el hombro en flexión de 90º (Fig. 7) y la rotación interna del hombro con pequeña abducción (Fig. 8), ya sea en los últimos grados o manteniendo una contracción isométrica, son ejercicios que, según los datos mostrados en los test, activarán de manera importante al subescapular sin activar en exceso al pectoral mayor o a los otros rotadores internos. Figura 7: Rotación interna glenohumeral con flexión de hombro de 90º simulando el Bear Hug test Figura 8: Rotación interna glenohumeral con ligera abducción intentando similar el Belly Press Test Convertir el Lift-Off (Fig. 6) en ejercicio contra resistencia es recomendado por Escamilla et al. (2009) como el mejor ejercicio de aislamiento del subescapular, porque provoca mayor activación del músculo que las rotaciones internas analíticas, minimiza la acción del supraespinoso, infraespinoso, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor, y evita la posición de impingement subacromial. El subescapular se activa en otras acciones además de la rotación interna. El subescapular abduce la articulación glenohumeral. A 90º de abducción en el plano de la escápula, genera una fuerza de 283 N, 2,5 veces la del supraespinoso para esa posición y similar a la del infraespinoso (Hughs & An, 1996). Esto muestra la importancia de estos músculos (subescapular e infraespinoso) para mantener la cabeza del húmero centrada en la glenoides durante la abducción, para asistir al supraespinoso en la abducción, y para deprimir la cabeza del húmero contrarrestando la acción del deltoides. Lesiones del supraespinoso reclaman fortalecimiento de subescapular e infraespinoso. El momento abductor del subescapular decrece a medida que el brazo se eleva con rotación interna (Empty Can Exercise) y aumenta con la rotación externa, Full Can Exercise (Liu et al., 1997). La funcionalidad de los ejercicios Muchos entrenadores achacan a los ejercicios vistos hasta ahora una activación analítica fuera de los patrones motores funcionales. Evidentemente el objetivo de los ejercicios anteriores es la activación y la ganancia de fuerza analítica para asegurarse una estructura muscular que sea capaz de corregir/compensar una debilidad muscular, o que sea capaz de introducir al músculo en el patrón motor y en el patrón de reclutamiento, dentro de ejercicios más funcionales. Nos encontraremos con situaciones ya sean en rehabilitación de lesiones, en readaptación de patrones motores o en reeducación de patrones de reclutamiento, donde es necesaria la realización de ejercicios analíticos para capacitar al músculo hacia posteriores ejercicios más funcionales. La funcionalidad y la recreación de los patrones de movimiento son el objetivo último de un programa de ejercicios, pero antes de correr hay que aprender a caminar. Decker et al. (2003) analizaron diferentes ejercicios de trabajo de la fuerza de empuje del miembro superior realizados con elásticos y que usualmente se utilizan para activar el subescapular. Estos ejercicios buscan movimientos más funcionales y menos analíticos que las rotaciones. El Dinamic Hug genera una alta activación del subescapular superior, del supraespinoso y del pectoral mayor (Fig. 9). Es un ejercicio muy utilizado, junto con los Push-up plus (Fig. 10), para la activación también del serrato mayor. Con estos ejercicios aparece una duda si los queremos prescribir a sujetos con problema postural de protracción de hombros y cabeza, e hipercifosis dorsal. Son ejercicios que fomentan la abducción escapular y el momento de flexión sobre la columna. Probablemente en estos casos debamos optar más por ejercicios de tracción y retracción escapular para equilibrar muscular y posturalmente. De nada vale activar un músculo si no participa dentro de un patrón motor saludable o no contribuye a una postura saludable. Y no podremos activar correctamente un músculo dentro de un patrón de movimiento si sus antagonistas son cortos/rígidos. Tanto o más importante será eliminar las rigideces como fortalecer las debilidades. Pero ojo con utilizar la retracción escapular como religión. La escápula necesita la protracción en muchos movimientos del brazo para cumplir con el ritmo escápulo-humeral correcto. Evitar la protracción excesiva, pero que la retracción no sea religión. Figura 9: Picos de activación muscular en el ejercicio Dynamic Hug para músculos que se activan >20%MVIC Los Push-up plus es el ejercicio que mayor activación produjo en ambas porciones del subescapular en el estudio de Decker et al. (2003). Es probable que el hecho de ser el único ejercicio calisténico y de cadena cinética cerrada del estudio le otorgase ventaja en la activación muscular. Figura 10: Picos de activación muscular en el ejercicio Push-up plus para músculos que se activan >20%MVIC El Forward Punch (Fig. 11) fue el único ejercicio junto con los Push-up plus que activó por encima del 20% MVIC conjuntamente al subescapular, supraespinoso e infraespinoso. La co-contracción de estos músculos evita el desplazamiento superior de la cabeza del húmero provocado por la acción del deltoides, y la mantiene centrada en la cavidad glenoidea asegurando movimientos seguros de la mano por encima de la cabeza (overhead). Figura 11: Picos de activación en el Forward Punch para músculos que se activan >20%MVIC La diagonal de subescapular (Fig. 12) activa de manera importante ambas porciones del subescapular pero también activa de manera importante el pectoral mayor. La activación del pectoral mayor es necesaria en la movilidad funcional; lo que es patológico es el dominio del pectoral en la rotación interna con inhibición del subescapular. Figura 12: Picos de activación en la Diagonal subescapular para músculos que se activan >20%MVIC El pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor se activan en mayor medida con los ejercicios que demandan aducción o aducción horizontal del hombro como los push-up plus y la diagonal subescapular. La actividad del subescapular es notoria en estos ejercicios comandando la rotación interna, además de la activación de los otros músculos del manguito que actúan para estabilizar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Esta acción puede ser similar a los potentes movimientos deportivos overhead en donde el pectoral mayor y el dorsal ancho son los movilizadores primarios que requieren que la musculatura escápulo-humeral impida anormales movimientos de traslación de la cabeza humeral. En acciones de lanzamiento con la mano por encima de la cabeza, se requiere el control excéntrico del subescapular al posicionar la mano para el lanzamiento. La diagonal subescapular y la rotación interna en abducción de 90º muestran los valores más altos de activación excéntrica del subescapular (Decker et al., 2003) pero en estos casos el ejercicio de rotación analítica con el hombro en abducción es probable que sea el más indicado por funcionalidad. Otros ejercicios activan de manera alta o muy alta el subescapular aunque no de manera selectiva. La extensión desde 90º a 0º, el press militar, los remos escapulares altos, medio y bajo, y las diagonales escapulares D2 de flexión y extensión (Fig. 13) activan el subescapular, e incluso rotaciones externas glenohumerales en las que se activa posiblemente para estabilizar la articulación (Escamilla et al. 2009; Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). Figura 13: Diagonales subescapulares La rotación interna del hombro en las acciones funcionales en bipedestación como un lanzamiento va sujeta siempre al desplazamiento del peso hacia la pierna contraria. Diseñar ejercicios que se acerquen a esta funcionalidad (involucrando a la cadena muscular cruzada anterior) es una obligación (Fig. 14). Figura 14: Ejercicio de rotación interna en bipedestación con zancada sobre la pierna contraria Activación del supraespinoso El supraespinoso comprime, abduce y genera un pequeño momento de rotación externa glenohumeral. Con el brazo a 90º se estima que la fuerza del supraespinoso es de 117 N, pero muestra sus picos de activación por debajo de 60º de elevación. Con la abducción, el momento de fuerza del supraespinoso va disminuyendo. El brazo de palanca del supraespinoso en la abducción es máximo alrededor de 30º de elevación (3 cm) y decrece con la abducción pero manteniendo un mínimo de 2 cm a través de todo el ROM. Teniendo en cuenta que el menor espacio subacromial ocurre en los 60-70º, muchos autores abogan por fortalecer esta músculo por debajo de los 60º de elevación del brazo ya que con angulaciones mayores el músculo pierde momento de fuerza y el riesgo de impingement es mayor. El supraespinoso proporciona en ángulos bajos de elevación del brazo un plus de fuerza de contención para contrarrestar la traslación superior del húmero que provoca la contracción del deltoides en esos ángulos. El deltoides presenta picos de activación de 60º a 90º de elevación del brazo. Por debajo de 40º de abducción el deltoides tiene menor momento de fuerza que supraespinoso, infraespinoso y subescapular. La activación del supraespinoso es óptima cuando se produce la elevación del brazo en el plano de la escápula. La abducción horizontal en tendido prono con el hombro a 100º (Fig. 15) se muestra como un ejercicio de gran activación del supraespinoso. Existe controversia en apostar por el Empty Can o el Full Can (Fig. 15) como ejercicio para fortalecer el supraespinoso. Figura 15: Empty Can, Full Can y Abducción horizontal en tendido prono con abducción del hombro de 100º Reinold et al. (2007) analizaron los tres ejercicios de la figura 15 y encontraron una activación similar del supraespinoso entre 62%-67%, pero encontraron que el Full Can muestra una significativamente menor activación del deltoides lo que lo coloca como un buen ejercicio para prevenir o corregir el desplazamiento superior del húmero (Tino & Hillis, 2010). El Empty Can provoca mayor tendencia al desplazamiento superior del húmero lo que conlleva una reducción del espacio subacromial y un alto riesgo de impingement sobre todo por encima de 60º de elevación (Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). La rotación interna del Empty Can no permite liberar el troquiter del acromion, tensa la cápsula posterior y el infraespinoso provocando mayor tendencia a la inclinación anterior y rotación interna de la escápula lo que contribuye a la protracción y a disminuir el espacio subacromial. La retracción escapular aumenta la fuerza de activación del supraespinoso e infraespinoso por lo que debemos realizar los ejercicios en la medida que se pueda evitando la protracción. Esto nos reclama atención sobre la importancia de los músculos retractores escapulares en la prevención del dolor de hombro. La abducción horizontal en tendido prono además de activar el supraespinoso también genera gran activación del deltoides medio y posterior pero es un ejercicio muy útil para la activación del trapecio medio, trapecio inferior y romboides. La acción rotadora externa del supraespinoso se pone de manifiesto con activación moderada-alta en ejercicios como la rotación externa con 90º de abducción en decúbito prono o en bipedestación, rotación externa en bipedestación con el brazo sin abducir o rotación externa en decúbito lateral (Fig 16). Si bien en los dos primeros se activa de manera moderada-alta también el deltoides. Veremos más adelante a la hora de analizar los rotadores externos cómo la rotación externa con el brazo pegado al cuerpo se sugiere como un ejercicio de riesgo de exceso de cizalla articular y las posibles recomendaciones de sustitución. Figura 16: Ejercicios de rotación externa glenohumeral que activan de manera alta el supraespinoso (Reinold et al., 2004) Otros ejercicios activan de manera alta pero no selectiva el supraespinoso como la abducción en decúbito lateral (así se intensifica la palanca en los primeros grados de abducción), la abducción horizontal (pájaros), flexión por encima de 120º con rotación externa, el press militar, diagonales escapulares de flexión y extensión D2, push-up o forward punch. Boettcher, Ginn & Cathers (2009) estudiaron cuál sería el ejercicio óptimo para fortalecer el supraespinoso entre 5 ejercicios considerados de gran activación del músculo: el Empty Can (a), Full Can (b), abducción horizontal en tendido prono con abducción de hombro de 100º (c), rotación externa sin abducción (d) y rotación externa en abducción de 90º y tendido prono (e) (Fig. 17). La conclusión del estudio es que los ejercicios que involucran la rotación externa son óptimos al involucrar menos actividad del deltoides. Figura 17: Ejercicios que activan de manera alta el músculo supraespinoso Activación de rotadores externos glenohumerales El infraespinoso y el redondo menor contribuyen a evitar el desplazamiento superior de la cabeza del húmero y son principalmente rotadores externos glenohumerales. Esta rotación externa es esencial para que el troquiter se libere del acromion durante la elevación del brazo y minimizar así el riesgo de impingement. La máxima fuerza calculada para el infraespinoso como rotador externo es de 723 N con el hombro abducido 90º y 909 N a 0º de abducción (Hughes & An, 1996). El redondo menor es un músculo más pequeño, con una máxima fuerza de rotación externa de 111 N a 90º de abducción por 159 N a 0º de abducción. Los rotadores externos glenohumerales generan un mayor momento de fuerza en la rotación externa con el hombro sin abducir (Otis et al., 1994). El infraespinoso pierde momento de fuerza de rotación externa con la abducción, sobre todo su porción superior mientras que el redondo menor lo mantiene en todo el rango. En un reciente estudio por tomografía de emisión de positrones (técnica para analizar la actividad metabólica), Kurokawa et al. (2014) mostraron que el redondo menor muestra mayor actividad como rotador externo con el brazo abducido al contrario que el infraespinoso que muestra mayor actividad con el brazo pegado al cuerpo. El infraespinoso es más efectivo como rotador externo sin abducción del hombro, aunque estudios EMG no muestran grandes diferencias de activación en función de la elevación del brazo. Jang & Oh (2014) mostraron cómo el ratio de participación en la rotación externa entre el infraespinoso y el deltoides posterior es más favorable al primero en grados de flexión del hombro bajos (45º) que en grados de flexión altos (90º y 135º). Últimamente se ha sugerido que las rotaciones externas con el brazo pegado al cuerpo generan un torque muy elevado y una mayor cizalla en la articulación de la deseable. El control del movimiento de la cabeza del húmero puede estar comprometido. Se proponen alternativas como la rotación externa con el hombro en flexión de 60º y codo apoyado (posición de echar un pulso). Otra alternativa puede ser la rotación externa en tendido prono con abducción de 90º y con sostenimiento de la cabeza del húmero (una toalla entre la camilla y la cabeza del húmero para ayudar/asegurarse un buen control sobre la misma). Pero esta posición puede no ser cómoda o posible para todo el mundo. Reinold et al. (2004) analizaron electromiográficamente diferentes ejercicios de rotación externa mostrando como los más efectivos en la activación de infraespinoso y redondo menor son la rotación externa en decúbito lateral con 0º abducción (>60% MVIC de los dos músculos). El resto de rotaciones activaban aproximadamente alrededor del 50% MVIC. En este estudio tiene gran importancia la utilización de mancuernas en todos los ejercicios y el momento de fuerza de rotación externa que genera esa mancuerna. Así en bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, la mancuerna no genera momento de rotación externa (Fig. 18). Sí se generará este momento si sustituimos la mancuerna por un elástico o polea y seguro que la activación de los rotadores externos aumentará. Figura 18: Rotación externa en bipedestación con elástico y con mancuerna. De similar manera ocurrirá a la hora de la rotación externa en decúbito lateral o con el brazo a 90º de abducción. Si utilizamos mancuerna, la mayor incidencia de la carga se producirá con el músculo en posición neutra y si utilizamos elástico o polea, con el músculo acortado (Fig. 19). Y si comenzamos la rotación externa desde una rotación interna previa trabajaremos el músculo en posición alargada. Esto será importante a la hora de buscar diferentes adaptaciones en el músculo. Figura 19: Rotación externa glenohumeral con mancuerna vs. elástico El trabajo en posiciones de abducción del hombro son más similares a las acciones deportivas en donde las manos se posicionan lejos y/o por encima de la cabeza pero activan más al músculo deltoides. La actividad y estabilización de la musculatura del hombro en esas posiciones es posible que sea más funcional que con el brazo pegado al cuerpo y precise de una estabilización muscular más importante. Los programas de rehabilitación deben avanzar desde ejercicios más estables (brazo pegado al cuerpo) hasta ejercicios más inestables (brazo separado/elevado). Otra consideración a la hora de realizar ejercicios de rotaciones del hombro en abducción es si apoyar o no el codo (Fig. 20). Puede entenderse que sin apoyar el codo se produce un movimiento más funcional, y con el codo apoyado se activa menos el deltoides. La elección de una u otra opción es válida en función del objetivo a conseguir y de la evolución de la readaptación. Es importante recordar que la posición de abducción con rotación externa (give me five) genera un importante estrés sobre las estructuras capsulares anteroinferiores lo que se debe tener en cuenta en la readaptación de patologías en estas estructuras. Figura 20: Rotación externa glenohumeral con codo apoyado vs, codo sin apoyar En los ejercicios de rotación del hombro con el brazo sin abducir se recomienda sostener una toalla enrollada entre el brazo y las costillas. Parece que la toalla mejora el patrón de reclutamiento de infraespinoso y redondo menor (un 20-25% mayor) mientras que el deltoides no muestra modificación (Reinold et al., 2004). Kolber et al. (2008) recomiendan sostener la toalla para mantener el brazo abducido unos 30º porque en la posición sin abducir: existe mayor riesgo de disminución de la irrigación sanguínea a los músculos por compresión de las arterias supraescapular y subescapular existe un riesgo de compensar el movimiento de rotación externa con ligera abducción del hombro lo que podría activar musculatura superficial y reducir la focalización sobre los músculos del manguito. La contracción de los aductores para mantener la toalla inhibirá recíprocamente a los abductores. la actividad de los aductores evita el desplazamiento superior de la cabeza humeral lo que incrementa el espacio subacromial y disminuye el riesgo de impingement En cuanto a la abducción, el infraespinoso con el hombro abducido 90º en el plano de la escápula muestra casi el doble de fuerza de abducción que el supraespinoso para esa posición (205 N vs. 117 N; Hughes & An, 1996). El momento abductor del infraespinoso a 0º de abducción es muy pequeño pero incrementa una vez iniciada la misma. El momento abductor del infraespinoso contribuye al movimiento y a generar una fuerza depresora, junto a subescapular y supraespinoso, para contrarrestar la elevación de la cabeza humeral que provoca el deltoides. El momento abductor del infraespinoso es mayor con el brazo en rotación interna (Empty can) que con el brazo en rotación externa (Full Can). El redondo menor, por el contrario, genera un momento de aducción. No se activa como el infraespinoso durante la elevación del brazo pero sí en la abducción horizontal por su posición posterior en el hombro. Estudios EMG muestran que el redondo menor no se activa durante la flexión, abducción o abdución en el plano escapular como el infraespinoso pero sí se activa con la abducción horizontal (Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). La rotación externa con abducción del hombro de 90º en tendido prono (provocando un momento de abducción horizontal) será por tanto un ejercicio ideal para el redondo menor (Fig. 16, foto 1) . El infraespinoso se activa, aunque no selectivamente, en otros ejercicios como la abducción en decúbito lateral, la abducción horizontal (pájaros), extensión de 90º a 0º, push-ups y diagonales escapulares de flexión D1 y D2 (Escamilla et al. 2009; Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). En busca de una mayor funcionalidad, las diagonales de flexión es conveniente realizarlas en bipedestación con el peso trasferido a la pierna contraria para involucrar la cadena cruzada posterior (Fig. 21). Figura 21: Ejercicio funcional de extensión y rotación general que involucra la rotación externa glenohumeral Equilibrio entre rotadores La rotación externa debe suponer entre el 65%-75% de la rotación interna glenohumeral aislada. Beneka et al. (2006) propone trabajar el equilibrio con el hombro en abducción (Fig. 22), una posición funcional en las acciones deportivas del miembro superior. Figura 22: Ejercicios para la valoración y trabajo del equilibrio entre rotadores glenohumerales La valoración de posibles desequilibrios entre los rotadores la realizaremos con el trabajo aislado para restablecer el equilibrio cuando sea necesario (a falta de una costosísima máquina isocinética) Coactivación de rotadores (ratio subesc. vs infraesp. + red. menor) Ya hemos visto que los rotadores se activan conjuntamente en mucho ejercicios ya sea concéntricamente o excéntricamente ofreciendo control y estabilidad al movimiento. A pesar de que se ha mantenido que la coactivación es mayor en ejercicios funcionales en cadena cinética cerrada y sosteniendo el peso del cuerpo (1:1), Swanik, Huxel Bliven & Swanik (2011) encontraron niveles de coactivación similares entre ejercicios con y sin sostenimiento del cuerpo. Encontraron grandes diferencias en la activación entre individuos indicando la necesidad de individualizar programas de ejercicios en función de una valoración artro-muscular previa. También encuentran diferentes valores de coactivación durante la ejecución de cada ejercicio en función del punto del recorrido del mismo. La coactivación del manguito rotador es proporcional a la inestabilidad funcional a la que se somete a la articulación glenohumeral, por lo que la selección de ejercicios, resistencias y recorridos de movimientos deben ser cuidadosamente seleccionados dentro de las fases de un programa de readaptación. Se encuentran picos de coactivación (estabilización) donde la resistencia a vencer es muy alta y se provocan fuerzas desestabilizadoras. Los ejercicios funcionales con sostenimiento del cuerpo muestran importantes coactivaciones en la musculatura del manguito rotador. Estas activaciones serán más importantes en cuanto la posición del hombro sea más inestable. Por ejemplo, el sostenimiento en push-up sobre una mano aumenta la activación de los músculos del manguito rotador al aumentar la intensidad y la inestabilidad (Uhl ey al., 2003). Hay que cuidar mucho la prescripción de ejercicios analíticos, funcionales, neuromusculares, inestables... dependiendo de la fase de readaptación en función de la capacidad de la musculatura en proveer estabilidad articular. Figura 23: Ejercicios de sostenimiento del cuerpo sobre los hombros en cadena cinética cerrada. Grandes activaciones del manguito rotador. Multi-Joint Dinamic Resistance training (MJDR) El método de trabajo analítico sobre los rotadores se muestra efectivo para el fortalecimiento de los músculos y es un método útil para equilibrar, fortalecer aisladamente y dar mayor protagonismo a los músculos cuando no participan del patrón de reclutamiento adecuado. Pero el entrenamiento MJDR también se muestra efectivo en el fortalecimiento conjunto de la musculatura del manguito rotador (Beneka et al., 2006). Malliou et al. (2004) muestran la efectividad del método aislado y del MJDR para alterar los ratios de fuerza y equilibrar los músculos rotadores aunque ambos métodos son ligeramente menos efectivos que el método isocinético. El MJDR consta de cuatro ejercicios que aunque no provocan rotaciones glenohumerales activan de manera alta los músculos del manguito rotador a través de la estabilización sobre la articulación. Los ejercicios son: Pull-ups (dominadas) o Pull-downs (Jalones) para los individuos que no pueden realizar dominadas Press militar Modified pull-ups (remo suspendido) Push-ups (Flexiones en el suelo) Figura 24: Ejercicios del método Multi-Joint Dinamic Resistance training (MJDR) para la activación del manguito de los rotadores Ejercicios neuromusculares Con el fin de garantizar la estabilidad funcional en posiciones inestables del hombro, el entrenamiento neuromuscular trata de proveer estímulos desestabilizadores (sobre los estabilizadores estáticos y dinámicos) que provoquen reacciones reflejas de la musculatura e instauración de patrones motores saludables y efectivos a nivel cortical que con la repetición se automaticen inconscientemente (Fig. 25). Busca la coactivación sincronizada de los músculos responsables de la estabilidad para conseguir un buen control motor articular semejante al necesario en las tareas deportivas. Normalmente ocupan el último lugar en las fases de readaptación porque precisan de una gran capacidad estabilizadora para una ejecución segura. Figura 25: Ejercicios neuromusculares para la articulación glenohumeral (Guido & Stemm, 2007) En la siguiente entrada analizaremos los ejercicios de activación de los músculos escápulo-torácicos que estabilizan y movilizan la escápula. Referencias Beneka, A., Aggeloussis, N., Giannakopoulos, K. & Godolias, G. (2006). Identifying and Treating Rotator Cuff Imbalances. Strength & Conditioning Journal. 28(2), 92-95 Boettcher CE, Ginn KA & Cathers I. (2009). Which is the Optimal Exercise to Strengthen Supraspinatus? Medicine & Science in Sports & Exercise. 41(11), 1979-83 Decker, MJ, Tokish, JM, Ellis, HB, Torry, MR, & Hawkins, RJ. (2003). Subscapularis Muscle Activity during Selected Rehabilitation Exercises. The American Journal of Sports Medicine, 31(1), 126-134 Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L & Andrews JR. (2009). 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La hipercifosis torácica normalmente va acompañada de protracción de hombros y cabeza conformando el síndrome cruzado superior (SCS) descrito por Janda (Fig. 2). La acción conjunta para paliar estos tres desequilibrios es una estrategia importante pero es probable que la hipercifosis sea la base o los cimientos del desequilibrio. Figura 2: Síndrome cruzado superior (Page, Fran & Lardner, 2010) Una musculatura anterior rígida/corta (pectoral mayor, pectoral menor, ECM, recto anterior abdominal...) dominante sobre una débil musculatura posterior (extensores torácicos, retractores escapulares, trapecio inferior...) genera un desequilibrio hacia la hipercifosis torácica y la protracción de hombros y cabeza. La hipercifosis se ha estudiado principalmente en personas mayores puesto que existe una mayor prevalencia en función del avance de la edad. El exceso de flexión dorsal en personas mayores se ha asociado con una disminución del rendimiento físico, un empeoramiento de la función respiratoria, un pobre control postural, una limitación a la movilidad, una peor calidad de vida e incluso un aumento de la mortalidad. Columna dorsal y columna cervical En fisioterapia y rehabilitación se ha estudiado la relación de la hipercifosis dorsal con las patologías cervicales. Un mecanismo que relaciona la hipercifosis torácica y el dolor de cuello se cree que es la postura en protracción de cabeza. En la posición de adelantamiento de la cabeza producido por un exceso de flexión dorsal, las vértebras cervicales superiores compensan extendiéndose, muy probablemente para intentar mantener el campo de visión y para mantener la cabeza en la posición correcta que precisa el sistema vestibular. La protracción de cabeza sostenida, puede incrementar la carga en las estructuras posteriores del cuello y provocar dolor miofascial. Provocará/Es provocada por un "desentendimieto" de su función de las estructuras anteriores y un acortamiento de las músculos posteriores creando un desequilibrio muy probablemente doloroso. Se han asociado mejoras de la función cervical, disminución del dolor y mejora del ROM en pacientes tratados con manipulaciones vertebrales torácicas (Cleland et al., 2007; González-Iglesias et al., 2009; Krauss et al., 2008; Lau, Wing Chiu & Lam, 2011). Presentamos esto como un indicativo para el posible efecto positivo de las movilizaciones torácicas sobre las patologías vertebrales. El preparador físico no debe manipular, sí movilizar a través del ejercicio específico. Lau et al. (2010) indican que los pacientes con dolor vertebral presentan mayor cifosis torácica y mayor protracción de cabeza que individuos sanos. La técnica de medición se muestra en la figura 3. También muestran una moderada correlación de la mala postura torácica con la severidad del dolor medida por cuestionario. Indican que la cifosis torácica está relacionada con la discapacidad por dolor de cuello. Figura 3: Técnica de medición de la cifosis torácica en Lau et al. (2010) Lau, Wing-Chiu & Lam (2011), aunque sin medir la cifosis torácica, mostraron cómo la manipulación torácica mejora la protracción de la cabeza y el ROM cervical, lo cual puede implicar que la protracción de cabeza sea una posible culpable de la disminución del ROM. Repetimos que un preparador físico no debe hacer manipulaciones sino únicamente proveer de ejercicios para conseguir movilizaciones que puedan conseguir similares efectos. Quek et al. (2013) entre personas mayores mostraron asociación positiva entre hipercifosis y protracción de cabeza. También asociaron positivamente la protracción de cabeza con pérdida de movilidad cervical, salvo en la rotación de las vértebras superiores (fisiológicamente más móviles). Concluyen que la hipercifosis torácica dicta el mecanismo de carga sobre la columna cervical y que puede ser un contribuyente importante en las patologías de cuello. Tsang, Szeto & Lee (2013) intentando demostrar la interrelación entre la columna torácica y cervical mostraron la contribución de la movilidad torácica a los movimientos del cuello en individuos asintomáticos. La columna torácica contribuye entre un 15% y un 33% al movimiento funcional del cuello (Fig. 4). Los profesionales deberán tener en cuenta que un posible origen de la disminución de la movilidad del cuello puede encontrarse en la columna torácica. Edmondston et al. (2007) y Rune Persson et al. (2007) también mostraron la influencia de la columna torácica sobre la movilidad vertebral. Figura 4: % de contribución de la columna cervical y torácica al movimiento del cuello En la identificación de los síndromes de alteración del movimiento de la columna cervical de Sahrmann (2010), la disfución torácica y escapular está continuamente presente. La escápula y el dolor de cuello Modificaciones de la postura de la región dorsal y región escapular pueden modificar la carga compresiva sobre las estructuras cervicales. La escápula presenta relación con el cuello por el trapecio superior y el elevador de la escápula y con la columna torácica por trapecio medio, romboides y trapecio inferior, e indirectamente por su inserción en las costillas, con el serrato mayor y pectoral menor. Una estabilidad alterada de la escápula puede crear o apoyar una disfunción mecánica de la columna cervical y tener influencia en el dolor de cuello. Recomendaciones y guías sobre el tratamiento del dolor de cuello incluyen la restauración de la correcta función muscular, estabilidad y orientación escapular. En individuos con dolor de cuello se ha mostrado una alteración en la actividad del trapecio superior e inferior y una alteración en la orientación de la escápula (Falla, Farina & Graven-Nielsen, 2007; Helgadottir et al, 2010, 2011b; Szeto, Straker & Raine, 2002; Szeto, Straker & O’Sullivan, 2005a, 2005b; Wegner et al., 2010). El trapecio superior y el elevador de la escápula son considerados extensores extrínsecos de cuello que producen traslación posterior de las vértebras cervical en contra de los extensores intrínsecos cervicales que provocan un rolling de extensión de una vértebra sobre otra. También son considerados rotadores extrínsecos. Pero como también provocan inclinación lateral, si se muestran como rotadores protagonistas, alterarán el eje de giro de la rotación. Por todas estas relaciones de la escápula con el cuello, los movimientos de los brazos pueden provocar movimientos cervicales compensatorios no deseados cuando el trapecio superior y elevador de la escápula se convierten en músculos dominantes, o cuando las escápulas están deprimidas y mantienen en un continuo estrés de estiramiento a estos músculos. "La rigidez del trapecio superior y del elevador de la escápula es una probable causa mecánica de dolor de cuello aunque no hay todavía una evidencia directa de la asociación entre rigidez muscular y dolor de cuello" (Cagnie et al., 2014) Mantener los brazos sostenidos/apoyados (p.e. sentados con un almohadón sobre las rodillas para apoyar los brazos) para evitar el peso de los miembros superiores sobre las escápulas, relajando el estrés sobre trapecio superior y elevador de la escápula, disminuye el dolor cervical e incrementa el ROM de rotación de la columna cervical (McDonnell, Sahrmann & Van Dillen, 2005; Van Dillen et al., 2007; Andrade et al., 2008). Andrade et al. (2008) en sujetos sanos con escápulas deprimidas, no encontró diferencias del ROM de rotación cervical con sujetos con alineación escapular vertical correcta pero sí encontró mayor ROM con soporte en los miembros superiores, por lo que concluye que en sujetos con dolor de cuello y escápulas deprimidas, el dolor no debe ser automáticamente atribuido a la depresión escapular. Se ha sugerido que una tensión prolongada o sobreactividad del trapecio superior puede provocar debilidad de trapecio inferior produciendo adaptaciones posturales y dolor. Jull et al. (1999) mostraron cómo el exceso de tensión en el trapecio superior mostraba mayor prevalencia en individuos con dolor de cabeza originado en el cuello, que en individuos asintomáticos. Diferentes autores (Janda, 2002; Jull, 2002) han establecido por experiencia clínica que el dolor de cuello muestra déficits de fuerza y resistencia del trapecio inferior. Petersen & Wyatt (2011) mostraron un déficit significativo de fuerza de trapecio inferior ipsilateral en individuos con dolor de cuello unilateral (medida con dinamómetro de sostenimiento manual), valorada en la prueba MMT para trapecio inferior (Fig. 5). Figura 5: Prueba MMT con dinamómetro de sostenimiento manual para el trapecio inferior Helgadottir et al. (2011a) mostraron un retardo en la activación del serrato mayor y una menor duración de la misma, durante la elevación del brazo en individuos con dolor de cuello comparados con grupo control. En el mismo estudio no se encontró diferencias en la activación del trapecio. Shahidi et al. (2012) encontraron un acortamiento bilateral significativo del pectoral menor en pacientes con dolor de cuello. Borstad & Ludewing (2005) relatan cómo el acortamiento del pectoral menor puede incrementar la inclinación anterior y la rotación interna de la escápula y disminuir la báscula axilar lo que puede crear un escenario de dolor de hombro y/o cuello. La disfunción en la musculatura cervico-escapular o toraco-escapular puede ser dependiente de la tarea realizada. Se ha encontrado disminución de actividad de trapecio inferior en individuos con dolor de cuello durante tareas de oficina-mecanografía (Wegner et al., 2010) y por otro lado, aumento de la actividad del trapecio inferior en la abducción y rotación externa isométrica (Zakharova-Luneva et al., 2012) McDonnell, Sahrmann &Van Dillen (2005) mostraron un programa de ejercicios correctivos que abordaba las tres regiones principales (cervical, escápulo-torácica y lumbar) que pueden influenciar la disfunción cervical y el dolor de cabeza relacionado (Fig. 6). Figura 6: Programa de ejercicios correctivos que aborda las tres regiones principales (cervical, escápulo-torácica y lumbar) que pueden influenciar en disfunción cervical y dolor de cabeza relacionado: 1- Estabilización lumbo-pélvica siguiendo protocolo de Sahrmann, 2- Flexión cervical en decúbito supino (rolling cervical), 3- Flexión de hombros en decúbito supino con estabilidad lumbar y cervical, 4- deslizamiento en abducción + rotación externa en tendido supino, 5- Flexión cervical (rolling cervical) sentado contra la pared y apoyo de miembros superiores, 6- Igual que el 5 con rotación cervical, 7- Sentado contra la pared flexión de hombros, 8- Sentado contra la pared slide sobre la misma en abducción y rotación externa de hombros, 9- Wall slide, 10- Wall slide con rotación cervical, 11- Flexión cervical (rolling crevical + elevación) y 12- En tendido prono sostenimiento de brazos con abducción de hombro de 120º y rotación externa (Ys) Columna dorsal y dolor de hombro El síndrome cruzado superior crea disfunción articular en el movimiento de la escápula y en consecuencia en la articulación glenohumeral (Page, Frank & Lardner, 2010). Se ha mostrado la relación entre la movilidad glenohumeral, escápulo-torácica y movilidad de la columna dorsal (Crosbie et al. 2008). La hipercifósis torácica se relaciona con una disminución del ROM de elevación del brazo (Crawford & Jull, 1993) y disminución de la fuerza en este movimiento (Kebaetse, McClure & Pratt, 1999). Muchos autores han sugerido que la hipercifosis torácica puede contribuir a la protracción de los hombros y alteraciones en la función escapular (Lewis & Valantine, 2010; Lewis, Wright & Green, 2005; Thigpen et al., 2010). La posición de la columna dorsal y la parrilla costal van a determinar la posición de la escápula y su función. Otoshi et al. (2014) relacionan la hipercifosis dorsal con el impingement a través de la disminución en la capacidad de elevación del brazo. El síndrome de abducción escapular descrito por Sahrmann (2006) está relacionado con un exceso de cifosis torácica y debilidad de musculatura escapulo-torácica. Shahidi et al. (2012) mostraron un déficit de fuerza en romboides y trapecio medio (abductores escapulares) en individuos con dolor de cuello Ensayos clínicos han mostrado cómo técnicas de manipulación de la columna torácica mejoran el ROM, el dolor y la función de los hombros (Bergman et al., 2004; Boyles et al., 2009; Strunce et al., 2009). Muth et al., 2012 sugirieron que las mejoras en la función y dolor del hombro en individuos con impingement, tras manipulación de la columna torácica, no se podía atribuir a alteraciones de la cinemática escapular ni de la activación muscular. Rosa et al. (2013) no encontraron cambios en el ritmo escapulo-humeral ni en la cinemática escapular en individuos asintomáticos tras manipulación torácica. Cleland et al. (2004) sí mostraron mejoras de la fuerza del trapecio inferior tras manipulación torácica. Haik et al. (2014) concluyen que la manipulación torácica disminuye inmediatamente el dolor de hombro en sujetos con impingement y que provoca pequeños cambios en la cinemática escapular aunque no significativos. McCormack (2012) en el estudio del tratamiento de un caso de capsulitis adhesiva (case report), mostró significativas mejoras con la manipulación y movilización torácica respecto a otras técnicas previas focalizadas únicamente en el hombro. Sugiere que la terapia manual sobre la columna torácica es admisible que mejore la postura de la misma, así como la posición escapular provocando las mejoras en la función del hombro. Repetición: Desde el punto de vista del preparador físico, las manipulaciones articulares quedan fuera de nuestras competencias. Sí utilizaremos la activación muscular y las movilizaciones que genera así como la "liberación" de las estructuras que se oponen, mediante técnicas no manipulativas. La columna dorsal, la columna cervical, el hombro y la respiración. La relación entre la funcionalidad de la columna cervico-torácica y la correcta respiración es incuestionable. Una disfunción del patrón respiratorio está presente en muchos episodios de dolor crónico de cuello. Perri & Halford (2004), mediante observación, identificaron que un 83% de pacientes con dolor de cuello presentaban disfunción en la mecánica respiratoria. Kapreli et al. (2009) mostraron una fuerte asociación entre la protracción de cabeza y la pérdida de fuerza de los músculos respiratorios, lo que es un sensible indicador de disfunción respiratoria. Los individuos con dolor crónico de cuello suelen presentar debilidad de flexores profundos y extensores profundos de cuello, hiperactividad de los flexores superficiales (ECM y escalenos), extensores superficiales (trapecio superior y angular de la escápula) y una limitación del ROM cervical. Estas alteraciones se relacionan con disfunción torácica y respiratoria, o viceversa; alteraciones en la mecánica respiratoria podrán provocar desequilibrios musculares cérvico-torácicos. En la inspiración, el diafragma es el principal protagonista y los músculos intercostales externos contribuyen al elevar las costillas. Otros músculos actúan como inspiradores secundarios que indeseablemente pueden volverse más protagonistas de lo que son. Los erectores espinales son músculos inspiratorios secundarios, pero si la extensión torácica está limitada su acción no será eficaz. Los músculos del cuello con capacidad para elevar la caja torácica desde un punto fijo superior (ECM y escalenos), pueden volverse sobreactivos. Estos músculos provocan una ventaja mecánica para la acción de los intercostales y su acción en la inspiración es muy valiosa. El problema es la hiperactividad que estará asociada a la fatiga. El déficit de fuerza en la musculatura del cuello se asocia a falta de fuerza en los músculos respiratorios. El trapecio superior y el angular de la escápula, fijan y elevan el complejo del hombro. Pueden proporcionar un punto fijo para que el pectoral menor actúe como inspirador secundario (elevador de las costillas) desde su origen en la apófisis coracoides. La hiperactividad de todos estos músculos se relaciona con problemas de columna cervical. Cuando la acción de los músculos inspiratorios primarios no es la correcta o no es suficiente (como puede suceder en problemas respiratorios, alteraciones posturales...) los músculos secundarios de la respiración adoptan mayor protagonismo pudiéndose volver sobreactivos en la mecánica inspiratoria. Es probable que la rigidez de la columna torácica, que indiscutiblemente provocará rigidez en la movilidad de las costillas, altere también la acción de los músculos inspiratorios primarios y se necesite mayor protagonismo de los secundarios. Es por ello que en los problemas posturales y artro-musculares del complejo cervico-torácico-escapular deben atender también a la mecánica respiratoria y principalmente a un buen funcionamiento del diafragma. Durante los ejercicios expuestos a continuación, la inclusión de una correcta mecánica respiratoria asociada a las diferentes posiciones de cada ejercicio será una herramienta inestimable, imperdonable pasarla por alto. LA MOVILIZACIÓN TORÁCICA Los principales movimientos que se encuentran limitados en la columna torácica son la extensión y la rotación. La inclinación torácica está íntimamente ligada a la rotación hacia el mismo lado (hacia la concavidad). Extensión dorsal Podemos valorar la capacidad de extensión dorsal tomando como referencia una pared (Fig. 7). De espaldas contra la pared pegando/aplanando la curvatura lumbar sobre la misma, entre la columna cervical y la pared no debe haber una distancia mayor que dos-tres dedos a lo ancho) Figura 7: Prueba postural de valoración de postura de la columna vertebral Debemos también valorarla relacionándola con la cintura escapular. Realizando una flexión bilateral completa de hombro, la cual precisa unos 25-30º de extensión dorsal (Fig. 8). Manteniendo plana la columna lumbar contra la pared, flexionamos los hombros manteniendo los brazos paralelos con los pulgares orientados hacia la pared y sin doblar los codos. Una extensión lumbar o cervical durante el movimiento, o la incapacidad de alcanzar la pared con los pulgares, puede indicar una limitación a la extensión dorsal. La restricción del dorsal ancho y redondo mayor tendrán mucho que decir en la limitación del movimiento. Figura 8: Test contra la pared de flexión de hombro y movilidad dorsal asociada en extensión Si en vez de flexión de hombros realizamos abducción en rotación externa (muñecas y antebrazos pegados a la pared), manteniendo las mismas condiciones que el test anterior, pondremos en juego la musculatura anterior del hombro y valoraremos el comportamiento de la columna lumbar y cervical (Fig. 9). Figura 9: Test contra la pared de abducción y rotación externa de hombro y movilidad dorsal asociada en extensión La extensión dorsal también puede valorarse en tendido prono, ya sea de manera pasiva (con apoyo de codos) o de manera activa, donde también entrará en juego la capacidad de los erectores vertebrales. Más que la valoración de la cantidad de elevación, que también, valoraremos el patrón de extensión. Si la columna cervical se extiende de manera compensatoria no deseada, si existe protracción de cabeza durante la extensión dorsal, cuánta convexidad pierde la columna dorsal... La columna dorsal se ha documentado que tiene un ROM estándar de extensión de 30º como máximo y el normal alineamiento postural presenta una curvatura de unos 35º en adultos jóvenes y unos 40º en sexagenarios. La extensión de la columna dorsal por lo tanto debe acercarse al aplanamiento. La columna lumbar presenta una lordosis "estándar" de 25-30º y una capacidad de extensión de unos 20º. No conozco datos normativos respecto a la prueba de extensión activa en tendido prono más que los de la batería de test Fitnessgram. Muestra valores estándar para adultos jóvenes en el Trunk lift test (Fig. 10) de valoración de la flexibilidad y fuerza de extensión dorso-lumbar, de 9 a 12 pulgadas (22-30 cm) de elevación de la barbilla respecto al suelo, con la columna cervical neutra (sin extensión). Deberemos valorar el patrón de extensión atendiendo a la capacidad de extensión de la zona lumbar y de la zona dorsal durante la ejecución, y las posibles compensaciones que se produzcan contra la neutralidad cervical. Figura 10: Trunk lift test (Fitnessgram) Cook & Hegedus (2008) presentan una prueba de valoración clínica similar para determinar el potencial de movilidad de la columna dorsal fijando con una cincha estabilizadora a la altura de T8 o del apex de la columna dorsal (Fig. 11). Repito que la responsabilidad de la detección de una columna dorsal con limitación estructural a la movilidad no recae en el preparador físico sino en el fisioterapeuta o médico especialista. El preparador físico puede sospechar a través de valoraciones dentro de su competencia pero es imprescindible derivar y colaborar con los profesionales antes indicados. Figura 11: Test asistido de extensión aislada de la columna dorsal Como ejercicio activo "facilitador" de la extensión torácica en tendido prono, involucrando además la estabilidad escapular puede proponerse el mostrado en la figura 12, muy utilizado para la activación del serrato mayor. Figura 12: Extensión dorsal activa facilitada en tendido prono El cat-camel (Fig. 13) es un ejercicio básico de movilidad sagital de la columna altamente prescrito pero donde debemos valorar la correcta "funcionalidad" del movimiento. Deberemos vigilar el movimiento en los tres segmentos vertebrales y atender a que el cuello o la columna lumbar no compensen la posible falta de movimiento de la columna dorsal. Al tener las caderas flexionadas, el cat (extensión) se va a focalizar más en el aplanamiento de la zona dorsal. En personas con cifosis incrementada nos interesa el cat y no el camel (flexión) y en personas con espina dorsal "plana", el camel y no el cat. Debemos vigilar en personas con síndrome de flexión lumbar que la flexión no se focalice en este segmento. Figura 13: Cat & Camel (flexión y extensión de la columna) Probablemente el ejercicio más popular para la movilidad en extensión de la columna torácica es la extensión sobre foam roller (Fig. 14). Figura 14: Extensión de la columna dorsal en tendido supino sobre foam roller Pero es un ejercicio que debe vigilarse atentamente ya que en una persona con rigidez dorsal es muy probable que la extensión se produzca de los segmentos lumbares y cervicales. En una persona con protracción de cabeza y columna dorsal muy rígida (ya no digo nada en rigideces estructurales en flexión) le estaremos haciendo un flaco favor con este ejercicio. Es recomendable por no decir imprescindible, siempre y en especial en sospecha de rigidez estructural, la comunicación interdisciplinar con el fisioterapeuta y el médico especialista para abordar el problema con la máxima eficacia y seguridad. Este ejercicio sin un control exhaustivo puede provocar una tendencia a la extensión cervical y al aumento de la protracción. Debe intentar mantenerse la columna lumbar en posición estable o incluso en ligero aplanamiento favorecido por una activa retroversión pélvica que focalizará la extensión en el segmento torácico. El foam roller (15 cm) es probable que sea demasiado agresivo para comenzar en ciertas personas por lo que deberemos comenzar con un rulo de piscina (5-10 cm; Fig. 15), continuar posteriormente con el foam roller entre dos colchonetas de 5 cm de ancho (10 cm; Fig. 16) y, si el movimiento va siendo óptimo, con protagonismo dorsal, solamente con el foam roller. Figura 15: Extensión dorsal sobre miniroller Figura 16: Extensión dorsal menos agresiva para individuos con alta restricción de movilidad Es imprescindible para personas con protracción de cabeza, mantenerla apoyada con el fin evitar la extensión cervical y ofrecer una referencia para conseguir actividad de los flexores profundos (Fig. 17). Figura 17: Extensión dorsal con apoyo de cabeza para evitar extensión y protracción y facilitar la acción de los flexores profundos La utilización de un ocho formado con dos pelotas de tenis y esparadrapo (Fig. 18) nos ofrecerá una buena herramienta para la auto-movilización segmentaria de la columna dorsal en extensión (Johnson & Grindstaff, 2012). Figura 18: Movilización segmental en extensión de la columna dorsal La activación de los flexores profundos de cuello dentro de un buen patrón de movimiento de flexión es un ejercicio correctivo excelente (capital flexion) para la protracción de la cabeza dentro del SCS (síndrome cruzado superior). Usando el Stabilizer como vemos en el siguiente vídeo, nos proporciona un buen feedback en función de la presión que realiza el cuello sobre el cojín. En SCS, aprender el patrón correcto de movimiento en la flexión del cuello con activación de los flexores profundos, evitando el protagonismo de ECM y escalenos, y aplicarlo durante los ejercicios correctivos para cuello, columna torácica y cintura escapular, es crucial para la salud del complejo multi-articular. Será imprescindible una correcta progresión (Fig. 19) en la programación del correcto patrón de flexión cervical, intentando aplicar siempre un momento de extensión dorsal: en tendido supino; en sedestación con y sin sostenimiento/apoyo de miembros superiores, con y sin rotación cervical; con movimiento de los miembros superiores ya sea en rotación externa con abducción y retracción escapular, como en flexión, flexión en rotación externa, wall slide... (todos provocadores de extensión dorsal); en cuadrupedia (con o sin rocking back); en tendido prono en suspensión de cabeza; retracción de cabeza con resistencia; en tendido supino con suspensión de cabeza; bipedestación bipedestación con movimiento escapular ... Figura 19: Progresión para la programación del correcto patrón de flexión cervical, flexión cervical con extensión dorsal y flexión cervical con extensión dorsal y estabilidad escapular. Fotografías de uso público en google images, en Sahrmann (2010) y del Brookbush Institute of Human Movement Science. Serán valiosos los ejercicios que combinen la flexión cervical en retracción de cabeza, con extensión de la columna dorsal y/o movimientos de brazos que provoquen retracción, inclinación posterior y/o rotación externa escapular. A partir de estas premisas, el diseño de ejercicios correctivos para el complejo dorsal-cervical-escapular es casi ilimitado (Fig. 20). Figura 20: Ejercicios que combinan la flexión cervical en retracción de cabeza, con extensión de la columna dorsal y/o movimientos de brazos que provoquen retracción, inclinación posterior y/o rotación externa escapular. Fotografías de uso público en google images, de "www.mikereinold.com", de "www.entrenalisto.com" y del Brookbush Institute of Human Movement Science. En lo posible, durante los ejercicios que provoquen extensión dorsal hay que facilitar/mantener estable la columna lumbar (sin que extienda). Colocando las caderas en flexión de 90º o mayor colocaremos la columna lumbar en flexión y facilitaremos su estabilidad para que no se produzca extensión. Un ejercicio de extensión dorsal y retracción escapular que considero de fácil realización y autocontrolado con un punto de apoyo de manos que generan un momento de fuerza facilitador se muestra en la figura 21. Figura 21. Ejercicio de extensión dorsal con flexión de caderas y apoyo de manos para crear un momento facilitador sobre este segmento raquídeo. La extensión dorsal en sedestación con las manos en la nuca para controlar la posición neutra de la columna cervical, es un buen ejercicio para valorar la capacidad de control motor sobre la extensión dorsal. Puede ayudarse del respaldo de una silla (de altura correcta) para obtener un punto de inflexión, a modo del foam roller en la posición supina, siempre que se mantenga la estabilidad lumbar y cervical (Fig 22). Figura 22: Ejercicios de control motor sobre la extensión dorsal con control de la extensión cervical En ejercicios donde no exista una gran flexión de caderas (por ejemplo, flexión de hombros en bipedestación), la acción de glúteos y abdominales debe evitar la anteversión pélvica y extensión lumbar, fomentando la acción de retroversión para incidir en la extensión dorsal. Rotación dorsal De la misma manera que en la extensión, la amplia flexión de caderas que coloca a la columna lumbar en flexión bloqueará la rotación de la misma para focalizar el movimiento en la columna torácica. La rotación torácica se encuentra más limitada con la columna en flexión. Los individuos con incremento de cifosis dorsal presentarán probablemente, además de mayor dificultad a la extensión, también mayor dificultad a la rotación (Fig. 23). Figura 23: Diferencias de rotación entre dos jugadores juveniles de fútbol en función de una mayor cifosis torácica. La zona amarilla representa el área de diferencia entre la cifosis del jugador con limitación y el jugador sin limitación. Además de los graos alcanzados hay que fijarse en la compensación del movimiento lateral de la pelvis (muslos no verticales) y en la necesidad de extensión de la muñeca para colocar la mano tras la nuca. Para una buena ejecución y progresión del movimiento de rotación, será conveniente antes trabajar la movilidad en extensión. La rotación torácica en cuadrupedia es el ejercicio estándar para mejorar la rotación torácica (Fig. 24). Para evitar posibles compensaciones es muy útil realizarlo pegado lateralmente a una pared. Figura 24: Rotación dorsal en cuadrupedia con hombro en rotación externa Es también un ejercicio útil como test de valoración de la rotación torácica. La valoración de la rotación torácica debemos hacerla con caderas flexionadas, principalmente sentado o de rodillas. Jonhson & Grindstaff (2010) proponen diferentes opciones validadas en Jonhson et al. (2012) en las que destacan dos técnicas: rotación con bloqueo lumbar y la técnica de rotación en sedestación. La rotación con bloqueo lumbar precisa flexionar al máximo la cadera llevando los glúteos cerca de los talones y apoyando el antebrazo en el suelo. Cook (2010) marca como estándar, 50º de rotación a cada lado (Fig. 25). Figura 25: Posición para la valoración de la rotación dorsal de rodillas con bloqueo lumbar En la rotación en sedestación debemos intentar que las caderas queden ligeramente más abajo que las rodillas y sostener una pelota entre las mismas para minimizar movimiento lumbo-pélvico. Utilizar una pica puede ayudar a objetivar el resultado de la rotación. Una manera de sostener la pica y que ha adaptado el Titlest Performance Institute para la valoración de la rotación en golfistas es delante de los hombros con las manos cruzadas (ver el siguiente video). Pasar de 45º de rotación se considera un giro suficiente. Cook (2010) propone 50º como mínimo con la pica detrás de los hombros y brazos sosteniéndola en W. Es importante tener en cuenta a la hora de valorar que la abducción y la aducción que las escápulas realizan durante un giro, incrementa la cantidad de movimiento. Cuando valoramos el giro a través de la línea de hombros, o con los brazos como referencia, hay que sopesarlo. Wheat, Vernon & Miller (2007) valoraron durante un swing de golf, la rotación del tronco a través del movimiento del plano formado por marcadores situados en C7, T1 y marcador esternal superior (vector torácico), comparándolo con un vector entre acromions (vector acromial). Las diferencias en la rotación máxima eran 16º (Ejemplo en Fig. 26). Figura 26: Diferencia entre el ángulo real de rotación y el ángulo que marca la pica por influencia del movimiento escapular Un swing de golf, probablemente sea el mayor desafío rotacional para la movilidad dinámica del cuerpo en general y de la columna en particular La máxima rotación entre la línea de trocánteres y la línea de acromions se sitúa alrededor de 60º durante un swing de golf (Fig. 27). Figura 27: Factor X máximo (ángulo entre línea de caderas y línea de hombros) en el swing de golf Si restamos 14-16º por la influencia del movimiento escapular podemos determinar un estándar de rotación espinal de unos 45º. Si la capacidad de giro de las vértebras lumbares es según White & Panjabi (1990) de aproximadamente 12º, la movilidad torácica en rotación será de unos 35º. Estos valores se aproximan a los valores ofrecidos por White & Panjabi (1990) [Fig. 28]. Figura 28: Ángulos de rotación unilateral intervertebral (White & Panjabi, 1990) Los ejercicios para la movilización en rotación de la columna dorsal son numerosos ya sea de manera pasiva o activa (sin o contra resistencia). El diseño de ejercicios para este fin debe atender a la estabilidad de la columna lumbar y cervical además de tener en cuenta la participación de las cadenas miofasciales cruzadas, tanto en los ejercicios pasivos como activos. Vamos a proponer algunos de los ejercicios más comunes (Fig. 29). No los detallamos pues se haría la entrada más eterna de lo que es. Figura 29: Ejercicios de movilización torácica en rotación Destacamos también un ejercicio de rotación multisegmentaria contra resistencia en bipedestación propuesto por Héctor García (www.entrenalisto.com) en donde entra en juego rotación externa de cadera contraria, rotación dorsal y retracción escapular, poniendo en juego la cadena cruzada posterior (Fig. 30). Figura 30: Rotación multisegmentaria contra resistencia en bipedestación IMPORTANTE: Hay que tener en cuenta en lo ejercicios de rotación multisegmentaria posibles zonas de hipermovilidad vertebral, zonas con vulnerabilidad al movimiento probablemente causadas por rigidez en segmentos anexos. Zonas de hipermovilidad vertebral a la rotación tienen un alto riesgo lesivo. La movilización de las zonas rígidas será fundamental para equilibrar el conjunto. Recientemente, Chang & Liebenson (2014) han propuesto el ejercicio HALO (Fig. 31) para la movilidad de hombros y columna torácica. Un ejercicio que combina movilidad y estabilidad además de control lumbo-pélvico pero algo comprometido en caso de impingement del hombro. Figura 31: Ejercicio HALO Al contrario de lo que ocurre con las vértebras lumbares, en las vértebras dorsales la inclinación lateral va acompañada con la rotación hacia el mismo lado. Si en el punto final de la rotación (con posición de movimiento lumbar "bloqueado"), realizamos una inclinación lateral, estaremos creando una mayor incidencia sobre las estructuras limitantes devolviendo un punto más de rotación cuando se libera la inclinación. Es importante recordar que la rotación estándar alcanza los 45º aproximadamente. Esto nos dará el punto hasta el cual podremos exigir una mejora relativa. Mike Reinold nos muestran un programa de ejercicios para mejorar la movilidad torácica y Craig Liebenson un pequeño aporte de valoración y acción. Asimetrías en la rotación dorso-lumbar Iveson et al. (2010) en un estudio descriptivo analizaron entre 156 personas que solicitaron atención médica, la posible relación del desequilibrio rotacional dorso-lumbar con el padecimiento de determinadas lesiones en diferentes articulaciones del cuerpo. Valoraron y validaron con inclinómetro la rotación dorso-lumbar (Fig. 32). Figura 32: Valoraron con inclinómetro la rotación dorso-lumbar desde tendido lateral Mostraron la diferencia media entre ambos lados, superando de media los 7º lo que representa más de un 12% de diferencia (Fig. 33). Un 54,8% de los pacientes superaban el 10% de diferencia entre lados y un 20% superaban el 20% de diferencia. Concluyen que aparentemente un gran porcentaje de pacientes con dolores musculoesqueléticos presentan asimetría entre rotación a ambos lados. Es un estudio descriptivo que nos proporciona información de una asimetría, pero la información es la que es. Habría que saber si esa asimetría existe en población asintomática y en qué medida para poder comparar y obtener resultados concluyentes. Figura 33: Tablas que muestran la asimetría de la rotación dorsolumbar en personas que solicitaron asistencia médica por diferentes dolores/patologías en diferentes zonas del cuerpo. (a) Diferencias en grados y porcentaje agrupadas por zonas de lesión y (b) porcentajes de personas con asimetría del total de personas que solicitaron asistencia agrupadas por zonas de lesión Un apunte final Kayaa, Ergunb & Hayran (2012) analizaron en personas asintomáticas los efectos sobre la estabilidad postural general (medida por Tetrax Interactive Posturography and Balance System) en función de la focalización de la intervención (6 semanas) sobre los diferentes segmentos espinales. 5 grupos fueron estudiados a través de protocolos de ejercicios definidos en la literatura: estabilización cervical (activación de flexores profundos), estabilización torácica (alineación torácica y orientación escapular), estabilización lumbar (bracing abdominal y activación de musculatura local), grupo de todas conjuntas y grupo control. Concluyen que "la columna torácica puede ser considerada como una fuente oculta para mejorar la estabilidad postural global. Puede ser conveniente centrarse en la región torácica de la cadena cinética en el tratamiento o en el entrenamiento". Referencias: Andrade GT, Azevedo DC, Lorentz IdA, Galo Neto RS, Sadala Do Pinho V, Ferraz Gonçalves RTR, McDonnell MK & Van Dillen, LR. (2008). Influence of Scapular Position on Cervical Rotation Range of Motion. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 38(11), 668-673 Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJM, Meyboom-de Jong B, Postema K, & van der Heijden GJMG. (2004). Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine. 141, 432-439. Borstad JD, Ludewig PM. (2005). The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 35(4), 227-238 Boyles RE, Ritland BM, Miracle BM, Barclay DM, Faul MS, Moore JH, Koppenhaver SL & Wainner RS. (2009). 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