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La circulación de la sangre Como ya sabes, el aparato circulatorio se encarga de distribuir la sangre por todo el organismo. Para ello cuenta con un sistema de conductos, los vasos sanguíneos, y una bomba impulsora, el corazón. Vas a ver cuáles son las características anatómicas de estos componentes, y su comportamiento para hacer posible la distribución de sangre; así como algunos de los trastornos cardiovasculares más frecuentes. Probablemente reconocerás muchas enfermedades ya que tienen una incidencia altísima en nuestro medio. ¿Cuántas personas conoces con problemas de tensión arterial? Habrás oído muchas veces la expresión "enfermo del corazón", en personas de edad avanzada con insuficiencia cardiaca. ¿Conoces exactamente qué significa "un ataque al corazón"? El corazón La bomba impulsora de la sangre a través de los conductos, es en realidad un músculo que se contrae y se relaja rítmicamente. El corazón, éste órgano muscular hueco, se localiza en la cavidad torácica, entre ambos pulmones, desplazando ligeramente el pulmón izquierdo. Tiene forma de pirámide invertida, con el vértice o punta del corazón, en dirección caudal y ventral, y con la base en dirección craneal y dorsal. Recuerda que la terminología de posición y dirección nos permite ubicar, desde el punto de vista anatómico, los órganos. Según ello, por ejemplo, el corazón está situado en el tórax: medial al pulmón izquierdo, craneal al diafragma, dorsal a las costillas y ventral a la columna vertebral. La pared del corazón está constituida por tres capas (de fuera a dentro): Pericardio. Miocardio. Endocardio. El endocardio es una capa de epitelio que recubre el interior del corazón. El miocardio es la capa media y está formada por músculo estriado cardíaco, al distinguir los tres tipos de tejido muscular. Dado que la fuerza muscular que debe generarse para desplazar la sangre es distinta dependiendo de la cavidad, el grosor del músculo es variable. El pericardio es una doble capa externa que rodea el corazón. Recuerda también que según el sistema de formación de palabras puedes identificar sin problema cada uno de estos términos: Endo/cardio: Dentro del corazón Mio/cardio: Músculo del corazón Peri/cardio: Alrededor del corazón Prueba ahora con otros términos. ¿Podrías describir por ejemplo el significado de una endocarditis infecciosa, una pericarditis aguda, o una hipertrofia miocárdica...? Las cavidades cardíacas y sus válvulas El corazón está dividido en dos partes, derecha e izquierda, por un tabique. Esta división hace que podamos hablar incluso de corazón derecho y de corazón izquierdo. Aunque obviamente no existen dos corazones, la función de ambas partes es distinta y también a menudo los trastornos pueden afectar a una parte u otra. Por ello no deben sorprenderte expresiones como por ejemplo: "un problema cardíaco izquierdo acabará afectando también al corazón derecho". Las dos partes del corazón se subdividen a su vez en dos cavidades, una superior, la aurícula, y otra inferior, el ventrículo. Por lo tanto, el corazón tiene cuatro cavidades: una aurícula derecha (AD), un ventrículo derecho (VD), una aurícula izquierda (AI), y un ventrículo izquierdo (VI). Entre las aurículas y sus respectivos ventrículos hay una abertura que se denomina orificio auriculoventricular. Los orificios auriculoventriculares disponen de unas válvulas cardiacas que permiten el paso de la sangre desde las aurículas a los ventrículos, pero impiden su retroceso. Estas válvulas reciben el nombre de válvulas auriculoventriculares: La válvula auriculoventricular derecha tiene tres lengüetas y por ello se llama válvula tricúspide. La izquierda sólo posee dos valvas y se llama válvula bicúspide o válvula mitral. En el origen de los dos grandes vasos sanguíneos que salen del corazón se encuentran otras válvulas, conocidas como válvulas semilunares o sigmoideas: La válvula sigmoidea pulmonar, a la salida del ventrículo derecho. La válvula sigmoidea aórtica, a la salida del ventrículo izquierdo. Las lesiones en las válvulas cardíacas (Valvulopatías) provocan dificultades en su apertura o cierre, alterando el paso de la sangre a través del corazón. Actualmente estos problemas, si son graves, se resuelven reemplazando la válvula deteriorada por una prótesis. Los grandes vasos Va a ser necesario, para impulsar la sangre, que ésta entre y salga del corazón a través de una serie de conductos, los grandes vasos. Su entrada y salida se localiza en la base del corazón que, como recordarás, es la parte craneal del órgano. En la figura puedes comprobar que todos los conductos, los que entran y los que salen, lo hacen por arriba. Los grandes vasos que comunican con el corazón son: las venas cavas, superior e inferior. la aorta. la arteria pulmonar. Las venas pulmonares. A la aurícula derecha llegan dos grandes vasos, la vena cava superior y la vena cava inferior. La vena cava superior recoge la sangre de la parte del cuerpo que está por encima del corazón, mientras que la vena cava inferior recoge la sangre de la parte inferior del cuerpo. Del ventrículo izquierdo nace la arteria aorta, que se dirige hacia arriba describiendo una U invertida, para luego descender y llevar la sangre a todo el organismo. Del ventrículo derecho nace la arteria pulmonar, que se divide inmediatamente en dos ramas, las arterias pulmonares derecha e izquierda, y van una a cada pulmón. A la aurícula izquierda llegan las cuatro venas pulmonares, de menor tamaño que los vasos mencionados, y que provienen un par de cada pulmón. La siguiente tabla puede resultar útil para recordar las entradas y salidas de los grandes vasos del corazón: Vaso de entrada Cavidad Vaso de salida Venas cavas inferior y superior Aurícula derecha Ventrículo derecho Arteria pulmonar Venas pulmonares Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo Arteria aorta El ciclo cardíaco Como bien sabes, para explicar la función del corazón siempre se han descrito dos tipos de movimientos, la sístole o contracción y la diástole o relajación. La actividad cardiaca se lleva a cabo gracias a la repetición de una serie de patrones que constituyen el ciclo cardíaco. Cada uno corresponde a un latido cardíaco, de manera que si contabilizas tus latidos en un minuto te sorprenderás de todo lo que ocurre, en menos de un segundo. Vamos a intentar ralentizar esa actividad y describir la secuencia: 1. Las aurículas han ido recibiendo sangre de los grandes vasos de entrada al corazón, las venas cavas y las venas pulmonares. 2. Cuando las aurículas están repletas de sangre, se contraen (sístole auricular) y se produce el flujo de sangre a través de las válvulas auriculoventriculares. 3. La sangre fluye de las aurículas a los ventrículos y cuando están repletos se cierran las válvulas auriculoventriculares, y se relajan las aurículas (diástole auricular). 4. Los ventrículos, repletos de sangre procedente de las aurículas, se contraen (sístole ventricular) y se produce el flujo de sangre a través de las válvulas sigmoideas. 5. La sangre fluye por los vasos de salida de los ventrículos, y al vaciarse éstos, se cierran las válvulas sigmoideas y se relajan los ventrículos (diástole ventricular). IMPORTANTE En cada latido cardíaco se auscultan dos ruidos: el primero corresponde al cierre de las válvulas auriculoventriculares, y el segundo, más intenso, corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas. Para comprender mejor el funcionamiento del corazón puedes ver este video. La circulación de la sangre a través del corazón Es importante que no olvides que la circulación de sangre se realiza en un circuito cerrado, de manera que, independientemente del lugar en el que iniciemos el trayecto, es difícil establecer un inicio y una meta; ya que se trata de un itinerario continuo. Podemos empezar imaginando la sangre que retorna desde los capilares de los tejidos, a través de las venas cavas superior e inferior. Se trata de sangre pobre en oxígeno y muy rica en dióxido de carbono, resultado del intercambio gaseoso a nivel de los tejidos, que ha realizado a través de todo el cuerpo. La sangre con estas características se llama sangre venosa y generalmente se representa en los esquemas de color azul. Como ya hemos explicado, esta sangre llega a la aurícula derecha, pasa al ventrículo atravesando la válvula tricúspide, y de ahí es impulsada por el tronco de la arteria pulmonar hacia los pulmones. En los pulmones se produce el intercambio de gases, de manera que la sangre venosa capta oxígeno y cede el dióxido de carbono para que sea expulsado al exterior con la respiración. En este momento la proporción de gases cambia, ahora se dispone de sangre rica en oxígeno y pobre en dióxido de carbono. La sangre con estas características se llama sangre arterial, y es representada generalmente en rojo. La sangre vuelve de los pulmones al corazón por las cuatro venas pulmonares, que la vierten en la aurícula izquierda. De la aurícula pasa al ventrículo izquierdo atravesando la válvula mitral y desde ahí es impulsada hacia la arteria aorta, que la distribuirá por todo el organismo. Y de nuevo, la sangre cargada de CO2 que regresa tras el intercambio gaseoso en los tejidos, retorna a través de las venas cavas superior e inferior..., repitiéndose el trayecto descrito. En este itinerario circulatorio puedes observar dos circuitos: uno menor, la circulación pulmonar, desde el corazón derecho a los pulmones, y de éstos al corazón izquierdo. otro mayor, la circulación sistémica o general, desde el corazón izquierdo a los tejidos del organismo, y de éstos al corazón derecho. El sistema eléctrico del corazón Sistema de conducción del corazón Como cualquier músculo, el corazón necesita de un impulso para contraerse. Además, necesita que ese impulso se produzca rítmicamente para que el corazón se contraiga unas setenta y cinco veces por minuto. Este ritmo se genera de forma espontánea en el propio corazón, de forma que no recibe un impulso nervioso como el que necesita el bíceps del brazo para contraerse. El sistema de conducción eléctrica emite impulsos y los trasmite por todo el miocardio, para que pueda producirse la contracción oportuna, primero de las aurículas y después de los ventrículos. En esta imagen aparecen los componentes del sistema eléctrico cardíaco. El impulso eléctrico se genera en el nodo sinusal, localizado en la aurícula derecha, y de ahí se desplaza al Nodo auriculoventricular, y a la musculatura de las aurículas, produciendo la contracción de éstas. El impulso discurre mediante el Haz de His, a lo largo del tabique que separa los ventrículos, hasta que se desplaza por las Ramas de Purkinje a ambos ventrículos, produciendo su contracción. IMPORTANTE La adecuada transmisión del impulso cardíaco mantendrá el ritmo y la secuencia de contracción de las cavidades: primero deben contraerse las aurículas, ya que son las primeras en llenarse de sangre; y tras un breve período de tiempo, deben hacerlo los ventrículos. Este ritmo espontáneo permite mantener la frecuencia cardiaca en situación de reposo, aunque ciertamente será necesaria la participación del sistema nervioso autónomo para acelerar ese ritmo cuando las demandas del organismo lo requieran. La actividad eléctrica que genera el corazón puede registrarse en un electrocardiograma (ECG). La colocación de unos electrodos sobre la superficie de la piel en unas determinadas posiciones, permite observar de qué forma se lleva a cabo la conducción del impulso a través del corazón y también permite descubrir bloqueos en la transmisión de impulsos a través del sistema. ECG Los vasos sanguíneos Los vasos sanguíneos son los diferentes conductos que distribuyen la sangre desde el corazón a los tejidos, para llevarla de vuelta al corazón e iniciar otro nuevo circuito. Es el término genérico que se utiliza para englobar distintos tipos: arterias, arteriolas, capilares, y venas. Las arterias son vasos sanguíneos de gran calibre que transportan sangre rica en oxígeno (a excepción de la arteria pulmonar, que lleva sangre hacia los pulmones precisamente para su oxigenación). La arteria aorta y la arteria pulmonar nacen de los ventrículos, y ambas se ramifican en conductos que van disminuyendo de calibre como si se tratara de las ramas de un árbol. El circuito de la arteria pulmonar y sus ramas es corto, ya que se dirige únicamente a los pulmones. La aorta en cambio describe un largo trayecto que atraviesa el tronco. Las arterias tienen una propiedad que las distingue de los demás vasos, y es que disponen de paredes elásticas, para resistir el bombeo rítmico de sangre. Aorta y pulmonar son las primeras arterias, a la salida del corazón, pero existen muchas otras, distribuidas en todo el organismo. Deberías reconocer algunas de ellas: Arterias de la extremidad superior Arteria subclavia, arteria braquial o humeral, arteria cubital, arteria radial... Arterias de cuello Arteria carótida... Arterias del tórax Arterias coronarias... Arterias del abdomen Arteria gástrica, arteria hepática, arteria esplénica, arteria mesentérica superior, arteria mesentérica inferior... Arterias de la extremidad inferior Arteria ilíaca, arteria femoral, arteria poplítea, arteria peroneal, arterias tibiales anterior y posterior, arteria pedia... Cuando las arterias se ramifican en vasos sanguíneos más pequeños dan lugar a las arteriolas. También transportan sangre rica en oxígeno, pero la característica específica de estos vasos es que disponen de una capa de músculo liso en la pared que les permite abrir y cerrar el paso de sangre. Actúan como llaves de paso, de manera que al cerrarse en un determinado territorio facilitan el riego en otra zona dónde sea necesario. Con este mecanismo se consigue que cada zona reciba la sangre necesaria en cada momento; por ejemplo para el sistema muscular esquelético cuando corremos. Lámina de William Harvey (1578-1657), descubridor de la circulación de la sangre. Capilar sanguíneo Tras dividirse en ramas mucho más pequeñas, de las arteriolas se originan los capilares. Estos vasos sanguíneos permiten el paso de sustancias con los tejidos a través de sus paredes. En los capilares la sangre va a ceder el oxígeno a las células de los tejidos y captará el dióxido de carbono que éstas han producido. En este momento se produce la conversión de sangre arterial, rica en oxígeno, a sangre venosa, pobre en oxígeno. Los capilares se van reuniendo para acabar formando las venas de pequeño calibre, que a su vez formarán venas mayores que retornarán la sangre al corazón para que sea bombeada a los pulmones y pueda oxigenarse de nuevo. La circulación de sangre en el sistema arterial se lleva a cabo gracias al bombeo del corazón. Sin embargo, cuando la sangre llega a las venas, el retorno en muchos casos es en sentido inverso a la gravedad. Para facilitar la circulación sanguínea en las venas existen una serie de factores, entre ellos por ejemplo, la existencia de válvulas en el interior del vaso, dispuestas de tal forma que permiten el flujo de sangre en un único sentido, hacia el corazón. Las venas pueden ser superficiales o profundas. Las venas superficiales, aparecen solas, mientras que las profundas suelen estar situadas junto a las arterias, pero con la sangre circulando en sentido inverso. Sistema arterial y sistema venoso Vena cava inferior y vena cava superior son las últimas venas, a la entrada del corazón, pero existen muchas otras, distribuidas en todo el organismo, que deberías reconocer: Venas de la extremidad superior Vena subclavia, vena braquial o humeral, vena cubital, vena radial... Venas de cuello Vena yugular... Venas del abdomen Vena porta... Venas de la extremidad inferior Vena safena, vena femoral, vena poplítea, vena peroneal, venas tibiales anterior y posterior... Debes saber que: La sangre que procede del estómago, intestinos, bazo y páncreas no circula directamente a la vena cava inferior sino que se dirige al hígado a través de un conducto único, la vena porta que recoge toda la sangre procedente de estos órganos. Después de pasar por el hígado, ahora sí que la sangre es conducida hacia la vena cava inferior. Para reconocer el sistema de la vena porta puedes verlo en la imagen ilustrativa de abajo, de un esquema del sistema circulatorio, en el que se detalla la vena porta. También te recomendamos esta ilustración que detalla la circulación de sangre entre corazón y pulmones. Los efectos de la circulación de la sangre La fuerza que efectúa la sangre contra las paredes de los vasos se denomina presión sanguínea. En todo tipo de vasos, arterias o venas, la sangre ejerce esa presión, pero el parámetro más conocido es la presión o tensión arterial. Esta presión se origina fundamentalmente a partir de las contracciones ventriculares y por ello no es constante durante el ciclo cardíaco. Durante la sístole ventricular, hay un gran flujo de sangre hacia la aorta, y la presión en el interior se eleva. Hablamos entonces de presión arterial sistólica o máxima. Posteriormente, al avanzar la sangre a través de esta arteria y sus ramas, y relajarse el ventrículo, la presión disminuye y se denomina presión diastólica o mínima. Observa que cotidianamente, todo el mundo utiliza dos números para describir su tensión arterial: "tanto de máxima y tanto de mínima". Según la Sociedad Europea de Hipertensión, en condiciones normales, en personas jóvenes y en reposo, el valor óptimo de presión sistólica es de 120 mmHg, y el de presión diastólica, alrededor de 80 mmHg. IMPORTANTE: Los valores normales de tensión arterial varían en función de la edad, e incluso según los resultados de los estudios que se van realizando, los límites de normalidad pueden modificarse. Actualmente, por ejemplo, los datos son más estrictos que hace algunos años. Por ello es necesario tomar siempre los valores de referencia adecuados a la edad, y en cada momento. Como seguramente ya sabes, el número de veces que el corazón se contrae por minuto, se conoce como frecuencia cardiaca (en condiciones de reposo, alrededor de 70-80 por minuto). Cuando el ritmo se acelera se conoce como taquicardia y cuando se reduce, se denomina bradicardia. La frecuencia cardiaca se comprueba mediante el pulso. Su determinación se realiza palpando, como puedes observar en la imagen, la dilatación rítmica de las arterias, como resultado de la llegada violenta de la sangre en cada sístole cardiaca. Esta exploración se realiza en las arterias próximas a la superficie corporal; como es el caso de la arteria radial, la localización más frecuente. También puede palparse el pulso pedio, en la arteria pedia del pie, o el pulso carotídeo, en la arteria carótida del cuello, o el pulso femoral, en la arteria femoral. Síntomas y signos Uno de los síntomas más frecuentes en las enfermedades cardiovasculares es el dolor precordial, causado por falta de riego sanguíneo en el miocardio. Dado que el aporte de sangre depende directamente de las arterias coronarias, este tipo de dolor aparece cuando hay obstrucción de las arterias coronarias. El dolor precordial es muy característico: sensación de opresión detrás del esternón, y que a menudo se desplaza hacia la parte superior del tórax, el hombro y la extremidad superior izquierda. También es frecuente en algunas enfermedades cardiocirculatorias, el edema, la acumulación de líquido. Habitualmente se manifiesta este signo en las extremidades inferiores, ya que la fuerza de la gravedad hace que tienda a acumularse en estas zonas. A menudo, la presencia de edemas indica una dificultad en la circulación de sangre a través de las venas. ¿Verdad que son muy frecuentes en las mujeres embarazadas? ¿Recuerdas cuál es la posición recomendada para que desaparezcan? También es síntoma habitual entre los enfermos del corazón, la disnea, la dificultad respiratoria que, cuando aparece en enfermedades del aparato cardiocirculatorio, es debida a la acumulación de sangre en los pulmones. En las primeras fases se manifiesta al realizar esfuerzos un poco intensos, como subir escaleras, caminar, etc., pero puede agravarse y aparecer incluso en situación de reposo, o en posición horizontal, obligando a la persona a dormir con varios cojines bajo la cabeza para poder respirar con normalidad. IMPORTANTE. No hay que olvidar que los síntomas y signos pueden ser comunes a varias enfermedades. Aunque el dolor precordial, los edemas o la disnea son frecuentes en las enfermedades cardiovasculares, no son exclusivos de éstas. Una dificultad respiratoria puede tener origen cardíaco pero también puede estar causada por problemas del aparato respiratorio. Enfermedades del aparato cardiocirculatorio Arterias coronarias La cardiopatía isquémica, también llamada enfermedad coronaria, engloba aquellos trastornos del corazón originados por la falta del aporte de oxígeno adecuado a las necesidades del músculo cardíaco. El aporte de sangre al corazón, para su alimentación, se realiza a través de las arterias coronarias, unaderecha y otra izquierda, que nacen al inicio de la aorta y forman un árbol ramificado alrededor del órgano. La enfermedad coronaria se debe generalmente a la disminución del calibre de las arterias coronarias a causa de la existencia de depósitos de colesterol en las paredes, placas de ateroma. También algunas circunstancias, consideradas factores de riesgo coronario, predisponen a la aparición y determinan la evolución de la enfermedad. Entre estos factores, los más importantes son el consumo de tabaco, la hipertensión arterial, los niveles altos de colesterol en sangre, la diabetes, el sedentarismo, … Es importante saber que la frecuencia de esta enfermedad es algo mayor en los hombres que en las mujeres y suele presentarse entre los 45 y los 60 años. Son 3 las posibles manifestaciones de enfermedad coronaria: la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio (IAM), e incluso la muerte súbita cardiaca. (más de la mitad de las muertes súbitas son de origen coronario). La angina de pecho o angor sobreviene por un riego sanguíneo insuficiente durante un breve periodo de tiempo. Se manifiesta con dolor precordial, generalmente relacionado con el esfuerzo físico, y que desaparece con el reposo. El infarto agudo de miocardio (IAM) es la muerte o necrosis de una parte del músculo cardíaco por falta de irrigación sanguínea, causada por una obstrucción permanente de una arteria coronaria. Las manifestaciones del infarto son parecidas a las de la angina de pecho, pero el dolor suele aparecer sin un esfuerzo previo, es más intenso y prolongado y no cede con el reposo. La muerte súbita cardiaca, también conocida como parada cardiaca, tiene su origen en un trastorno del impulso eléctrico del corazón, una fibrilación ventricular, que puede estar causada por la lesión que provoca en el músculo cardíaco un infarto agudo de miocardio. El infarto agudo de miocardio y la muerte súbita constituyen la principal causa de muerte en nuestro medio. Dato interesante: En este enlace de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología puedes encontrar información muy interesante sobre la enfermedad coronaria, dirigida a pacientes: ¿qué es la enfermedad coronaria?, ¿cómo actuar?, recomendaciones, etc: Guía del enfermo coronario. La hipertensión arterial es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en nuestro medio. Se define como la elevación de la presión arterial por encima de los valores que se consideran normales según la edad. Recuerda que ya hemos mencionado que no debemos ser estrictos en los valores que se establecen, ya que por ejemplo son distintos según la edad. Pero podemos considerar hipertensión arterial cuando las cifras igualan o superan los 140/90 mmHg. En la mayoría de los casos de hipertensión detectados se desconocen las causas que la originan, aunque se considera que los antecedentes familiares de hipertensión, el consumo de tabaco, las dietas ricas en sal o la obesidad, entre otros factores, favorecen el aumento en los valores de presión arterial. Durante los primeros años, la hipertensión arterial puede evolucionar sin ningún tipo de molestia, pero va ocasionando graves alteraciones en el organismo. Los órganos más afectados por este trastorno son el corazón, los riñones, los ojos y el cerebro; y por tanto, las complicaciones asociadas a la hipertensión arterial están relacionadas con estos órganos: la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia renal, los trastornos de la retina, los accidentes vasculares cerebrales... RECUERDA La hipertensión arterial sin causa conocida no puede curarse, pero es muy importante la detección del trastorno lo antes posible para iniciar un tratamiento adecuado que mantenga los valores dentro de los límites normales. De esta forma puede evitarse la aparición de las complicaciones. El diagnóstico de la hipertensión es muy sencillo, ya que consiste en medir la presión arterial mediante un tensiómetro y determinar si las cifras están por encima de los valores de normalidad. Al margen de la necesidad de utilizar medicamentos para su tratamiento, las recomendaciones para el control de la presión arterial son tan importantes y efectivas en cuanto a resultados, que podrían aplicarse para toda la población. Debes tener en cuenta que las mismas medidas reducen también el riesgo coronario: Abandonar el consumo de tabaco, si es que existe. Realizar ejercicio físico de forma regular y adaptado a las posibilidades de cada persona. Incorporar una dieta con bajo contenido en sal. Aunque la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial son las dos enfermedades más importantes, ya sea por la gravedad o por la incidencia que tienen, también es importante que conozcas otras patologías cardíacas, como por ejemplo los trastornos del ritmo cardíaco, o arritmias, un grupo de alteraciones en la frecuencia y/o regularidad de las contracciones del corazón. La taquicardia es una arritmia en la que la frecuencia cardiaca está acelerada por encima de 100 latidos por minuto. Hay que tener en cuenta que en condiciones normales el corazón debe acelerarse para asegurar un aporte de sangre superior según las necesidades, como en el caso del ejercicio físico. También debes saber que en algunas ocasiones puede ser la manifestación de algún trastorno que no esté relacionado con el corazón, como es el caso de la fiebre. Pero si no se trata de ninguna de las situaciones anteriores, puede tener origen cardiaco. La bradicardia es una arritmia contraria a la anterior, en la que la frecuencia cardiaca disminuye por debajo de los 60 latidos por minuto. Existen otras arritmias más graves, como el bloqueo, la interrupción en la transmisión del impulso nervioso en el corazón o la fibrilación, que requieren procedimientos terapéuticos específicos, como por ejemplo: La implantación de un Marcapasos cardíaco, que tiene como función generar y transmitir al corazón impulsos eléctricos en situaciones en las que el corazón es incapaz de realizarlo de forma autónoma. La utilización del desfibrilador en situaciones de fibrilación ventricular y parada cardiaca, que aplica corriente eléctrica de forma breve e intensa sobre el tórax, para restablecer la normalidad de los impulsos eléctricos del corazón. Otras alteraciones de la circulación, menos graves pero muy frecuentes, son las varices, o dilataciones anormales y persistentes de las venas superficiales de las extremidades inferiores. Constituyen un trastorno vascular frecuente, cuya causa es la acumulación de sangre en el interior de las venas, favorecido por situaciones como el embarazo, la obesidad o estar de pié muchas horas. A menudo, aparecen también procesos obstructivos de las venas de las extremidades inferiores, la trombosis venosa, que consiste en la formación de un coágulo fijado a la pared, que dificultará el paso de sangre y con frecuencia se asocia a una inflamación de la vena, originando una tromboflebitis. La sangre Vamos a conocer ahora un poco ese líquido rojo y viscoso que circula por el aparato cardiovascular. ¿Sabías que una persona adulta tiene entre 4 y 5 litros de sangre? Está compuesta por diferentes tipos de células que se encuentran suspendidas en el plasma, un líquido transparente constituido básicamente por agua y diversas sustancias disueltas como por ejemplo proteínas, minerales,... Las funciones de la sangre son numerosas. Por un lado transporta el oxígeno y las sustancias nutritivas a todas las regiones del organismo, así como los productos de desecho de los tejidos. Pero además, interviene también en la defensa contra las infecciones y en el control de las hemorragias. Cada una de estas funciones se lleva a cabo por las células sanguíneas. Existen 3 tipos diferentes: 1. Glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos. Son las células más abundantes de la sangre y las que le dan el color rojo característico, ya que contienen hemoglobina, un pigmento rico en hierro y responsable de transportar el oxígeno. 2. Glóbulos blancos o leucocitos. Son cinco tipos distintos de células que tienen como función común la defensa del organismo frente a agresiones externas, como por ejemplo las infecciones. Por ello forman parte del sistema inmunitario. 3. Plaquetas o trombocitos. Son fragmentos de células que, junto a unas proteínas plasmáticas llamadas factores de la coagulación, participan en la interrupción de las hemorragias. IMPORTANTE: El mecanismo que se desencadena para interrumpir una hemorragia se inicia con la formación de un tapón de plaquetas en la zona lesionada para evitar temporalmente la salida de sangre. Posteriormente la sangre solidifica en la zona gracias a la acción de los factores de la coagulación, formando un coágulo capaz de parar la hemorragia definitivamente. Cualquier alteración en alguno de estos elementos originará un trastorno de la coagulación sanguínea y la consiguiente dificultad para controlar una hemorragia, como ocurre por ejemplo en la hemofilia. Las alteraciones sanguíneas más habituales corresponden a la falta de alguno o más de uno de sus componentes, o bien a un crecimiento desproporcionado de uno de estos elementos. Así por ejemplo, la anemia es un ejemplo de trastorno deficitario ya que se define como una disminución de la cantidad de hemoglobina en sangre; alteración que causará una disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos. Por el contrario, la leucemia incluye una serie de trastornos que se caracterizan por el crecimiento exagerado de leucocitos. Aunque se trata de una enfermedad oncológica muy grave, la existencia de diversos tipos de leucemia hace que haya evoluciones de la enfermedad y pronósticos diferentes. Además, actualmente, gracias al trasplante de médula ósea, se consiguen curaciones completas de la enfermedad. Grupos sanguíneos Los componentes de la sangre son similares en todas las personas. Todos tenemos las mismas células sanguíneas, y en proporciones similares si no hay patología. En cambio hay algunas características que hacen diferente la sangre de unas y otras personas. Seguro que conoces la compatibilidad sanguínea necesaria para utilizar un tipo de sangre al realizar una transfusión. Hay distintos grupos sanguíneos, algunos de los cuales son compatibles entre si y otros no; de manera que la transfusión a una persona debe realizarse con sangre de un grupo sanguíneo compatible con el suyo. Las diferencias se deben a la presencia de diversos antígenos en la superficie de las células sanguíneas. Los principales están situados en la superficie de los glóbulos rojos y constituyen el sistema AB0 y el sistema Rhesus o Rh; y según ellos se determina el grupo sanguíneo de cada persona. El sistema ABO depende de la presencia de dos antígenos, denominados A y B. Según este sistema pueden establecerse cuatro grupos distintos: GRUPO SANGUÍNEO ANTÍGENO PRESENTE COMPATIBILIDAD CON... Grupo A Antígeno A Grupo A y 0 Grupo B Antígeno B Grupo B y 0 Grupo AB Antígeno A y B Grupo A, B, AB y 0 Grupo 0 Ninguno de los dos antígenos Grupo 0 RECUERDA. El grupo AB se conoce como receptor universal, ya que puede recibir sangre de cualquier grupo sanguíneo. El grupo 0 es el donante universal, ya que puede donar a cualquier grupo sanguíneo, aunque únicamente pueda recibir de su mismo grupo. Por otro lado, el sistema Rh está constituido fundamentalmente por un antígeno, llamado D. La presencia o ausencia de este antígeno distingue dos tipos: Rh-positivo, si tiene en la superficie de sus glóbulos rojos antígeno D. Rh-negativo, si no tiene antígeno D. Reconocerás el tipo de grupo sanguíneo de cada persona por la combinación de ambos sistemas. Así hay personas que pertenecen: al grupo B positivo, al AB negativo, al 0 positivo, etc. ¿Sabes cuál es tu grupo sanguíneo y Rh? La linfa El sistema linfático es un sistema accesorio o auxiliar del aparato circulatorio, en el que se transporta líquido, células y moléculas disueltas. Consta de: los vasos linfáticos. la linfa. el tejido linfoide. Los vasos linfáticos son conductos, distribuidos por todo el organismo, que se originan en los tejidos. El árbol linfático recuerda al sanguíneo, ya que los vasos de menor calibre se unen para formar vasos mayores hasta constituir el conducto linfático de mayor calibre, llamado conducto torácico, y que se vacía en la vena subclavia izquierda. La función de los vasos linfáticos es drenar, "limpiar", los tejidos. El líquido que circula por su interior, la linfa, un líquido amarillento derivado del líquido intercelular, acabará vertido en la corriente sanguínea. La linfa, a lo largo de su recorrido, y antes de ser vertida a la sangre, atraviesa ganglios linfáticos, que actúan a modo de filtros impidiendo el paso a la sangre de agentes nocivos, como por ejemplo, microbios. ¿No has notado que los ganglios de la zona aumentan de tamaño en alguna infección en la boca o en el oído? El tejido linfoide o linfático se encuentra distribuido en distintas partes del organismo, formando los ganglios linfáticos, las amígdalas, o el bazo. IMPORTANTE: La función fundamental del sistema linfoide es de carácter inmunológico, es decir, lleva a cabo la respuesta inmunitaria a la invasión del organismo por agentes extraños, interviniendo en la producción de anticuerpos y en el ataque directo a esos agresores. Probablemente ya sabes que el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad infecciosa, causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que altera precisamente las células defensivas del organismo y por tanto, favorece la aparición de infecciones y enfermedades oncológicas. Recuerda que la transmisión del virus es a través de la sangre y de fluidos corporales como el semen y las secreciones vaginales. La respiración Como ya sabes, el aparato respiratorio se encarga de obtener oxígeno, un elemento esencial que necesitan las células para mantener su actividad; así como también eliminar el dióxido de carbono, un producto residual de esta actividad. Para ello, entra aire en el organismo mediante una serie de conductos, hasta los pulmones. En estos órganos se produce el intercambio de gases entre el aire y la sangre; y en cuanto se ha realizado, el aire es expulsado de nuevo al exterior y la sangre oxigenada se dirige al corazón para ser distribuida por todo el organismo. Es fácil imaginar que cualquier problema respiratorio que dificulte la entrada de oxígeno, va a repercutir alterando la actividad de todos los órganos. Verás también que muchas enfermedades respiratorias están relacionadas con la inhalación de las numerosas sustancias tóxicas que contiene el humo del tabaco. Nadie duda ya de la relación entre el tabaco y enfermedades como la bronquitis crónica o el cáncer de pulmón, que casi afectan únicamente a personas fumadoras. La erradicación del hábito de fumar es un objetivo prioritario para conseguir reducir la incidencia de estas enfermedades respiratorias y todas las que, de otros aparatos del organismo, puedan estar relacionadas con el consumo de tabaco. Los órganos de la respiración Tal como se ha comentado, la respiración es el proceso que se lleva a cabo para que el oxígeno (O2) del aire ambiental llegue a todas la células del organismo y a su vez sea expulsado el dióxido de carbono (CO2). El intercambio de estos gases se produce en dos niveles: 1. Respiración externa. En los pulmones, el oxígeno pasa desde el aire que hemos inspirado hasta la sangre y el dióxido de carbono desde la sangre hasta el aire. 2. Respiración interna. En los tejidos del organismo, el oxígeno pasa desde la sangre a todas las células y el dióxido de carbono producido, desde las células a la sangre. Las estructuras que intervienen en el proceso de la respiración externa constituyen el aparato respiratorio, formado en primer lugar por conductos, llamados vías respiratorias o vías aéreas, que permiten el paso del aire hasta los pulmones. Desde el punto de vista anatómico las vías respiratorias se dividen en: Vías respiratorias superiores, que constituyen los primeros conductos de entrada del aire desde el exterior. Incluyen: las fosas nasales, la faringe, aunque este conducto es compartido también por el aparato digestivo, y la laringe. La boca podría ser incluida también como un elemento de este grupo, ya que puede ser una vía de entrada y salida de aire; pero dado que su utilización es ocasional, se considera un órgano del aparato digestivo. Vías respiratorias inferiores, formadas por todos los conductos que se encuentran por debajo de la laringe, que son: la tráquea, y los bronquios, con sus ramificaciones RECUERDA. La división anatómica de las vías respiratorias se utiliza frecuentemente para localizar las enfermedades infecciosas respiratorias. Es habitual hablar por ejemplo de una infección localizada en vías superiores, o de una infección que ya afecta a vías inferiores, y por lo tanto, tiene mayor riesgo de complicarse hacia los pulmones. Vías respiratorias superiores Vamos a describir las características anatómicas de cada una de las vías respiratorias. Las fosas nasales son dos cavidades situadas en el interior de la nariz, divididas en dos por una pared, llamada tabique nasal. Además de permitir el paso del aire, tienen otras funciones como filtrar las partículas que penetran, humedecer y calentar el aire, acoger los receptores del olfato y colaborar en la modulación de la voz. La faringe es una estructura común de los aparatos respiratorio y digestivo, donde desembocan las fosas nasales y la boca, y por tanto recibe aire y alimentos. Según se trate de uno u otro se comunicará con la laringe o con el esófago, órganos respiratorio y digestivo respectivamente. En este conducto se distinguen tres porciones: la nasofaringe, que es la parte que comunica con las fosas nasales y dónde se localizan los orificios en los que desembocan las trompas de Eustaquio, dos conductos que comunican la faringe con el oído. ¿No resuelves a veces la sensación de oído tapado tragando saliva? La bucofaringe, que comunica por delante con la cavidad bucal, y dónde se sitúan las amígdalas. La laringofaringe, que es la parte caudal de la faringe que comunica con la laringe. Este conducto permite el paso del aire, aunque su función principal está relacionada con la deglución de los alimentos. La laringe es el conducto que comunica con la faringe, por la parte superior, y con la tráquea por la parte inferior. Está formada en realidad por un conjunto de cartílagos, entre los cuales cabe destacar la epiglotis que cierra el paso de la vía respiratoria cuando se lleva a cabo la deglución de alimentos. En el interior de la laringe se encuentran las cuerdas vocales, que son pliegues de la mucosa que vibran con el paso del aire, produciendo sonidos para el habla. Vías respiratorias superiores Vías respiratorias inferiores y pulmones Ya hemos visto que en el camino que sigue el aire, éste pasa por las vías respiratorias superiores, (fosas nasales, faringe y laringe) ¿Qué camino continúa a través de las vías respiratorias inferiores? Por la parte caudal, la laringe continúa con las vías respiratorias inferiores. El conducto que sigue es la tráquea, una estructura rígida que desciende por el cuello, ventral al esófago, y penetra en el tórax. La tráquea acaba con una bifurcación, que da lugar a dos ramas, los bronquios, uno a cada lado. Estas dos primeras ramas se dirigen una a cada pulmón y se subdividen en su interior. A medida que van dividiéndose reciben distintos nombres, dependiendo del fragmento de pulmón que ventilan. No es necesario que conozcas todos los términos de las ramificaciones bronquiales. Pero es importante saber que los bronquios más pequeños se llaman bronquiolos, y que continúan ramificándose en el interior de los pulmones hasta abocar en los sacos alveolares, que contienen en su interior varios alvéolos. Recuerda que es a ese nivel, entre los alvéolos y los capilares donde se produce el intercambio de gases entre el aire ambiental que se ha inspirado y la sangre. Parte de estas vías respiratorias que hemos mencionado se encuentran en el interior de los pulmones, dos órganos en forma de cono situados a ambos lados de la cavidad torácica, con una base que descansa sobre el diafragma y un vértice a la altura de la clavícula. En el pulmón derecho se distinguen tres partes, denominadas lóbulos (superior, medio e inferior), mientras que en el izquierdo únicamente hay dos lóbulos (superior e inferior). Entre los pulmones hay un espacio llamado mediastino, donde se ubican el corazón, los grandes vasos, la tráquea y los bronquios. En esa cara mediastínica de los pulmones hay un orificio de entrada por donde penetran al órgano los bronquios, las arterias y venas, y los nervios. Ambos pulmones están recubiertos por una membrana, llamada pleura visceral. A su vez el interior del compartimiento de la caja torácica está recubierto por otra membrana similar, llamada pleura parietal. Entre ambas pleuras hay un espacio, la cavidad pleural, que facilita el movimiento de los pulmones en la respiración. REFLEXIONA Con esta descripción anatómica de los órganos que intervienen en le proceso de la respiración externa comprueba si el itinerario es correcto: Fosas nasales -> Faringe -> Laringe -> Tráquea -> Bronquios -> Bronquiolos -> Sacos alveolares -> Alvéolos La mecánica de la ventilación Como hemos dicho, la principal función del aparato respiratorio es permitir la entrada de oxígeno a la sangre y facilitar la eliminación de dióxido de carbono. Para ello es necesario que haya un movimiento cíclico de entrada y salida de aire. Este proceso se denomina ventilación, y se lleva a cabo gracias a los movimientos producidos mediante la contracción y relajación de los músculos respiratorios. Estas contracciones musculares están controladas por el sistema nervioso autónomo, que produce los estímulos necesarios para responder a las necesidades del organismo en cada momento. Los centros nerviosos encargados de regular este ritmo respiratorio están en el tronco del encéfalo. En condiciones normales, y en situación de reposo, el ritmo de respiraciones en una persona adulta es de 12 a 20 por minuto; aunque puede acelerarse si la actividad del organismo lo requiere, por ejemplo con el ejercicio físico. Las contracciones musculares dan lugar a las dos fases de la ventilación: la inspiración la espiración La inspiración es la entrada de aire del exterior a los pulmones, que se produce por la contracción del diafragma y los músculos intercostales (recuerda el origen de las palabras: inter- entre, costal-costilla). Al contraerse el diafragma, que se localiza en el suelo de la caja torácica, se desplaza hacia abajo. La contracción de los músculos intercostales produce la elevación de las costillas. En conjunto, provocan la expansión de la caja torácica, y ello genera una aspiración de aire por las vías respiratorias, hacia los pulmones. La espiración es la salida de aire hacia el exterior, que se produce por la relajación de los músculos que han intervenido en la inspiración. Se trata de un movimiento pasivo que se produce gracias a las propiedades elásticas de los pulmones. Cuando cede la fuerza que los mantenía expandidos, vuelven a su posición inicial, se retraen, y el aire es expulsado al exterior. (Aunque también podemos forzar una salida más rápida del aire). La cantidad de aire que entra en los pulmones en cada inspiración normal es aproximadamente de medio litro, pero... ¿sabías que en una inspiración forzada podemos quintuplicar ese volumen? La transferencia y el transporte de gases ¿Cómo se produce el intercambio de gases en los pulmones? ¿Cómo se transporta el oxígeno a las células? Intercambio de gases en el alvéolo En los alvéolos respiratorios tiene lugar el intercambio gases entre el aire y la sangre, proceso a través del cual el oxígeno del aire pasa a la sangre del capilar, y el dióxido de carbono en sentido inverso. Los gases atraviesan la pared del alvéolo y del capilar gracias a un mecanismo que intenta equilibrar las concentraciones a un lado y otro. Vamos a ver con detalle cómo ocurre: el aire que inspiramos es rico en oxígeno, mientras que la cantidad de este gas que llevan los capilares a ese nivel es muy baja. Es decir, que en el alvéolo hay mucho oxígeno y en el capilar muy poco. Por ese mecanismo de equilibrio, el oxígeno entra desde el alvéolo hacia el capilar, hasta que se igualan las cantidades a uno y otro lado. Con el dióxido de carbono ocurre lo mismo: la sangre del capilar es mucho más rica en dióxido de carbono que el aire del alvéolo, y por tanto este gas se desplazará desde el capilar hasta el alvéolo hasta igualar las cantidades Teniendo en cuenta el mecanismo que permite la transferencia de gases entre el alvéolo y el capilar, es fácil comprender por qué las personas que ascienden una montaña de altura considerable tienen menos oxígeno circulando en sangre, y por lo tanto, mayores dificultades para moverse. Una vez en la sangre, el oxígeno que ha entrado se une a la hemoglobina de los hematíes, que es una proteína transportadora que contiene hierro, y tiene afinidad por ese gas. De esta forma circula por todo el organismo, hasta que en los tejidos encuentra menor concentración de oxígeno debido al consumo celular y se desprende de la hemoglobina para entrar en la célula. Con el dióxido de carbono ocurre algo parecido pero en sentido inverso. La actividad celular produce CO2, y éste difunde a la sangre gracias al desplazamiento que se genera para mantener el equilibrio a un lado y otro de las paredes. La sangre se lleva el dióxido de carbono y al llegar a los alvéolos se inicia de nuevo el proceso de intercambio de gases con el alvéolo, etc. No deja de sorprender que todo este proceso, explicado en el tiempo que hemos utilizado, trascurre en un breve periodo de tiempo, lo que tardas en tomar aire y expulsarlo. Síntomas y signos respiratorios Algunas de las enfermedades más frecuentes del aparato respiratorio comparten síntomas y signos. Es importante conocer las características de estas manifestaciones respiratorias habituales. Seguro que conoces perfectamente una de ellas, la tos. Aunque se trata de un acto reflejo de defensa de las vías respiratorias que puede darse de forma natural en situaciones aisladas, generalmente, si es persistente, se considera un síntoma de enfermedad respiratoria. Según las características de la tos, se distingue entre tos seca, cuando no hay eliminación de secreciones, y tos productiva, cuando hay expectoración. La expectoración es la secreción que se elimina mediante la tos. Generalmente se debe a un aumento en la producción de secreciones bronquiales, que al acumularse desencadenan el reflejo de la tos. Pero debes saber que las características del esputo que se expectora pueden variar según la enfermedad. Uno de los síntomas respiratorios más frecuentes en urgencias es la disnea, una sensación de dificultad respiratoria, de falta de aire. Se trata de un síntoma muy frecuente en todas aquellas enfermedades que acaban produciendo una insuficiencia respiratoria. El grado de dificultad respiratoria se determina según aparezca la disnea al efectuar un determinado esfuerzo. Así, por ejemplo, la disnea más intensa será aquella que se mantiene incluso en reposo, sin realizar ningún tipo de esfuerzo. También es frecuente la aparición de alteraciones del ritmo respiratorio. Recuerda que se había descrito como un ritmo normal el que se mantiene entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Cuando se acelera la frecuencia de los movimientos respiratorios se trata de una taquipnea, mientras que la disminución se denomina bradipnea. RECUERDA. El síndrome de apnea durante el sueño es un trastorno que consiste en episodios de interrupción en la respiración (apnea) durante el sueño profundo. Esta alteración, además de generar somnolencia durante el día, se asocia al riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio o el accidente cerebro vascular (ACV). Las enfermedades respiratorias Las enfermedades más comunes entre la población general son las que afectan a las vías respiratorias superiores. Seguro que has padecido una rinitis, con sensación de obstrucción nasal, estornudos...; una faringitis, con dolor al tragar o una laringitis, con la cual has perdido casi la voz. Si vamos descendiendo en las vías aéreas, también reconocerás bronquitis aguda, que es una inflamación aguda de los bronquios que provoca tos y expectoración. Generalmente es de origen infeccioso, por extensión a los bronquios de una infección en las vías respiratorias superiores, como por ejemplo una faringitis. Cuando la inflamación de los bronquios es persistente se denomina bronquitis crónica. Se trata de una enfermedad muy relacionada con el consumo de tabaco, que se manifiesta con tos y expectoración habituales, sobretodo por la mañana, y provoca una pérdida progresiva de la función respiratoria. IMPORTANTE: La bronquitis crónica se considera una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Bajo este término se agrupan algunas enfermedades respiratorias, muy relacionadas con el consumo de tabaco, que evolucionan a largo plazo hacia la insuficiencia respiratoria, es decir la incapacidad de conseguir unos niveles óptimos de oxígeno en la sangre. El enfisema pulmonar, con agrandamiento de los bronquiolos y destrucción de las paredes alveolares, también se considera una EPOC. También es muy frecuente el asma bronquial, una alteración respiratoria que se produce por una obstrucción de los bronquios, y que se manifiesta en forma de ataques o crisis de disnea. Muchas de las crisis asmáticas se desencadenan por mecanismos alérgicos, es decir como respuesta exagerada ante la exposición a determinados alérgenos, que resultan inocuos para la mayoría de la gente. Aunque se ha descrito una gran cantidad de desencadenantes de alergias, el polvo doméstico y el polen, son dos alérgenos implicados a menudo en las crisis asmáticas. Entre las infecciones del aparato respiratorio cabe destacar la neumonía. Se trata de una inflamación del tejido pulmonar, de causa infecciosa, que suele manifestarse con fiebre, tos con expectoración y dolor torácico al respirar. Es una enfermedad potencialmente grave ya que se presenta con mayor frecuencia en niños y en personas de edad avanzada. Y seguramente conocerás también la tuberculosis pulmonar, una enfermedad infecciosa muy contagiosa, causada por el bacilo de Koch, en la que existe afectación del tejido pulmonar y la posibilidad de diseminación de la infección a otros órganos, como los huesos, los riñones, etc, ... Y por último, no podemos olvidar una de las afecciones más importantes del aparato respiratorio: el cáncer de pulmón, el más frecuente en nuestro medio, y el que ocasiona un mayor número de muertes (en España, 1 de cada 12 hombres muere por esta causa). Intervienen diversos factores en el desarrollo del cáncer de pulmón pero el principal factor es el consumo de tabaco. En el humo del tabaco se han identificado gran cantidad de sustancias cancerígenas, fundamentalmente las que se encuentran en el alquitrán. Existen también otros factores que pueden provocar el desarrollo del cáncer de pulmón, como por ejemplo la exposición a determinadas sustancias en ambientes laborales, o la contaminación atmosférica urbana. De todas formas, hay que tener en cuenta que existe también una cierta predisposición personal, heredada genéticamente, que hace que personas fumadoras no desarrollen nunca la enfermedad, y viceversa, que personas no fumadoras la desarrollen. Las manifestaciones del cáncer de pulmón van a depender de su localización, pero habitualmente provoca tos persistente, que puede acompañarse o no de expectoración. Otras veces puede ocasionar esputos teñidos de sangre, hemoptisis, o dolor torácico persistente, aunque es frecuente que en las primeras fases de la enfermedad no aparezca ningún tipo de manifestación. En ocasiones la sintomatología es de tipo general, en forma de fatiga muscular, pérdida de apetito y pérdida considerable de peso en un corto periodo de tiempo. La evolución y el pronóstico de la enfermedad van a depender del tipo de cáncer, de su extensión, de la existencia de metástasis, e incluso del estado general de la persona. INTERESANTE En este enlace puedes a encontrar información de diversas patologías del aparato cardiocirculatorio y respiratorio, ordenadas alfabéticamente: Medline plus Hemos tratado los dos aparatos del organismo relacionados con la circulación y la respiración. Desde el punto de vista de la patología son muy importantes, ya que constituyen un bloque considerable de enfermedades frecuentes, que a menudo requieren atención sanitaria urgente.
En el ámbito de la educación y la planificación, la selección adecuada de verbos desempeña un papel fundamental en la...
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